医院-张永力教授-第三脑室肿瘤的外科治疗方法探讨
要点摘录-医院-张永力教授：
活检主要是针对怀疑生殖类的肿瘤，这种肿瘤对放疗、化疗都比较敏感，取了活检以后有可能再加分流手术，病人能避免大的开颅手术，因为开颅手术在三脑室周围这些重要结构，有可能造成损伤，后果还是比较严重的。我遇到过这样一例患者，做完放疗肿瘤消失后再次复发，再放疗无用，这是因为它的一些细胞成分采集的不够全面，造成错误的病理诊断，最后治疗方案完全不一样。医院是能直接手术还是尽量手术，因为分流也可能造成手术的困难。对于脑室偏大的，做了分流脑室变小后手术就很难做。我们外科医生要尽量提高手术技术，尽量做到微创，尽量减少损伤，有些静脉有时候会被肿瘤包进去，比较麻烦，静脉壁很薄、很容易出血，我们最好用压迫止血，不要随便电凝。专家访谈神外世界：您今天为什么要和我们分享三脑室肿瘤的外科治疗方法这个主题呢？
张永力：因为三脑室位置比较深，基本上在人脑的中央。我们知道脑室系统是脑内的空腔，内含脑脊液，它对脑组织有很大的作用，比如营养、一些代谢产物的排泄等。脑室系统出了问题会引起很多的症状。相比脑表面的一些病变，脑室内肿瘤的手术难度比较高，因为位置较深，要经过一些生理间隙或者是人为造成的间隙来才能达到这个部位。经纵裂（生理间隙）分离进入脑室也比较困难。到达三脑室有各种手术入路，以保证安全到达并有较好的显露。这个部位的病变儿童比较多，危害也较大，好多病人因脑室堵塞，发生脑积水，可突然昏迷。故该疾医院处理。医院处理起来因为对设备、对技术有一定的要求，还是有一定的困难。我也是抛砖引玉，希望能够在这方面做一些宣传，能够给这些患者带来一些帮助。
神外世界：三脑室肿瘤包括哪些呢？
张永力：笼统都叫三脑室，但三脑室一般分三脑室前部、体部、后部。不同部位及不同年龄好发肿瘤不太一样，像前部的肿瘤比较多的颅咽管瘤，儿童较多。但是有一部分颅咽管瘤完全长在三脑室里，我们发现成人的实性比较多，从垂体柄的上端长出来，完全局限在三脑室里。当然鞍区一些大的病变，像视神经胶质瘤、三脑室前部的脊索样胶质瘤、巨大垂体瘤都可长到三脑室里。还有一类是儿童生殖细胞肿瘤，及一些少见的肿瘤。丘脑肿瘤也可以侵犯到三脑室里。另外我们血管畸形也可以发生在三脑室，比如最近我们做的三脑室海绵状血管瘤。三脑室后部的肿瘤类型也比较多，如生殖细胞肿瘤，脑干（中脑背侧）的一些胶质瘤，以及三脑室后部的脑膜瘤。
纯三脑室内的肿瘤不是太多,但是三脑室壁上长出来的肿瘤会往三脑室里长,会导致三脑室的堵塞,大多会造成脑积水。儿童主要是先天性的生殖类肿瘤比较多一些。成人恶性胶质瘤多一些，这部分肿瘤治疗起来难度较大。有的可以切，有的虽然切掉了最后可能效果不好，比如遗留并发症或肿瘤播散、转移、复发等，因为病变的部位限制了肿瘤的手术切除范围。
神外世界：三脑室肿瘤外科治疗方法分为哪几类？
张永力：外科治疗主要是手术,手术又分多种。内镜手术目前应用逐渐增多,但多用于囊性及较小肿瘤。对于巨大、血供丰富肿瘤，最好在内镜加显微镜联合手术，可以发挥各自的优势。手术可以采用各种入路，争取尽量把肿瘤切干净，因为肿瘤残留的话有可能复发，术后出血等。尤其一些胶质瘤如不切干净，创面很容易渗血。
再一种是活检，内镜下或立体定向下活检。医院现在用机器人辅助来活检，准确性比较高。活检主要是针对怀疑生殖类的肿瘤，这种肿瘤对放疗、化疗都比较敏感，取了活检以后有可能再加分流手术，病人能避免大的开颅手术。因为开颅手术对三脑室周围重要结构损伤较大，后果还是比较严重的。生殖类的肿瘤活检的部位很重要，一定要多靶点取材，标本量要大一些，因为有些混合性生殖细胞肿瘤或非生殖细胞瘤类生殖细胞肿瘤成分多样，如果正好取的部位是纯生殖部分，就会诊断为纯生殖细胞瘤。虽然放疗后肿瘤可能缩小，但是不敏感那其他部分肿瘤就有可能残留复发。我遇到过这样一例患者，做完放疗肿瘤消失后再次复发，再放疗无用，这是因为它的一些细胞成分采集的不够全面，造成错误的病理诊断，最后治疗方案完全不一样。医院直接做放疗，现在主张还是要先有病理诊断再放疗。现在机器人活检术取病理准确度还是很高的，而且创伤比较小，我建议能够取病理的最好活检取病理。
再一类手术是脑室腹腔分流或者三脑室底造瘘解决脑积水的问题。因为脑室系统的堵塞是患者症状的很大的原因，解决了脑积水的问题，后续的治疗才能进行。到底先做分流好还是先做手术好？医院是能直接手术还是尽量手术，因为分流也可能造成手术的困难。对于脑室偏大的，做了分流脑室变小后手术就很难做。分流手术很简单，但是并发症较多，可能会对后续的治疗带来一些问题。在做开颅之后，有可能因为出血堵塞分流管，这样分流管就作废了，到底是先做哪个好还得衡量。对于老百姓就医建议到较大的医学中心就诊，既能做手术又能做分流，这样最终的决策会更好。
对于较小的肿瘤，无并发脑积水的，如影像上高度怀疑生殖类，建议行活检，这样危害较小。我发现云南的病人大肿瘤比较多，好多病人来的时候一看片子就是很大的肿瘤，这时候取活检、做分流都挽救不了患者的生命，只能做开颅手术。但是原则上要怀疑生殖类的，尽量还是活检，取完活检以后能做放疗的就放疗。
还有一个问题是3岁以下的儿童禁忌放疗，因为放疗会造成患儿的脑发育问题，智力各方面都会受长期的影响。这时化疗也是一个选择，但是能不能化疗也得取决于肿瘤类型，有些肿瘤化疗效果不佳。有些大的肿瘤要先行手术大部分切除，尽量全切，因为部分切除有时候很困难，生殖类肿瘤血供很丰富，不全切可能很难止血。
我们现在有ROSA机器人用来活检。机器人主要用来做做功能神经外科手术，也可以做活检，准确性很高，而且也很方便，不用框架。而且幕上、幕下各角度都可以取。立体定向活检可能还会受一定的限制而且创伤也大些，机器人的操作时间也明显缩短。
神外世界：昆明三博的机器人活检大概取了有多少例？
张永力：机器人进院大概一年多，做了有几十例。精度是没有问题的，误差0.1mm都可以。云南昆明有几台新进的机器人，基本上是国产的，国产的机器人精度也都不错的，但是取活检的精度要求不用很高，大概1毫米左右应该足够。
医院的机器人原来是法国的，第一代的ROSA机器人，精度很好。医院现在都进了机器人，逐渐地开展这些工作。
神外世界：小孩子三脑室肿瘤发病率高不高，容不容易漏诊误诊？
张永力：因为儿童都不会表达，能否尽早发现肿瘤主要取决于家长是否关心。好多农村的孩子，家长都不怎么管，发现问题了觉得这小孩走路怎么老撞墙，或者是小孩老吐得去看看胃肠道，有的都看眼科去了，也没查出什么问题。最后一做检查发现肿瘤已经很大，因为儿童尤其婴幼儿颅腔相对尚未完全封闭，可以代偿性扩张，等发现的时候瘤子可以长的很大。我碰见过一些生殖类的肿瘤，最后病理是胚胎癌、卵*囊瘤等，生长快，可以长得很大。另外和地区的健康文化、生活水平等都有密切的关系，巨大肿瘤的发生和就医条件也有很大关系。
儿童的生殖类肿瘤大概占儿童肿瘤的百分之十几，非常高。颅咽管瘤大概是首位，生殖类的差不多是第二位。主要是引起脑积水的症状，慢性颅压高导致视力很差的时候才发现。因为脑室有一定的代偿能力，一些儿童头围增大，有的小孩囟门或骨缝裂开，发现的时候肿瘤挺大，脑室也挺大，治疗起来比较困难。
神外世界：对于小儿三脑室肿瘤，绝大部分是在儿科先就诊的，基于昆明或者是云南地区，您想对小儿科的医生说点什么？
张永力：儿童肿瘤沿着中线长比较多一些，幕下也较多，头痛、呕吐症状很常见，不明原因的呕吐要当心。要知道脑瘤在儿童的发病率仅次于白血病，是儿童肿瘤里是发病率很高的病，不像成人脑瘤排不到前十。儿童能不能健康地成长，脑瘤这关要过，儿科医生一定要提高警惕。
还有眼科医生发现儿童视力不好，不要总觉得是近视，或者是弱视，要查脑部。鞍区的肿瘤、颅咽管瘤有很多都是最后眼睛一点都看不见了，还在眼科看，实际上脑子里长了很大的肿瘤。学科分得越来越细，要求相关科室的医生本身的知识面要广，各个学科都要有所