《Hematology/OncoogylClinicsofNorthAmerica》年2月[Feb;36(1):77-93.]将刊载美国arvardMedicalSchool的RifaquatRahman,ErikSulman,DaphneHaas-Kogan,DanielNCagney等撰写的综述《中枢神经系统肿瘤放疗进展。UpdateonRadiationTherapyforCentralNervousSystemTumors》（doi:10./j.hoc..08..）。
长期以来，放射治疗一直是中枢神经系统肿瘤(包括原发性脑瘤、脑转移瘤和脑膜瘤)的重要治疗方式。放射技术和照射的进步使得得以实现更精确的治疗，以优化患者的结局，并将*副作用降到最低。进一步了解脑肿瘤的分子基础和正常脑组织对辐射的反应，将会持续改进放射治疗方法的，以改善脑肿瘤患者的临床结果。随着放射治疗在精确度和照射方面的不断进步，放射治疗将继续成为实现脑肿瘤患者最佳预后的重要方式。
重点
●原发性脑肿瘤的治疗越来越多地受到分子决定因素的驱动，旧的试验必须在这个背景下重新解释。
●手术、放疗和化疗的多模态治疗对于高级别胶质瘤和低级别胶质瘤的最佳治疗效果至关重要。
●随着立体定向放射外科和回避海马的全脑放射治疗的增多，脑转移瘤的治疗越来越强调神经保护。
●越来越多的脑膜瘤患者的管理取决于大型合作小组试验，以选择基于切除范围和肿瘤分级的最佳的放射方法。
介绍
放射治疗(RT）在中枢神经系统肿瘤患者的治疗中起着重要的作用。放射治疗是通过外部射线束(x射线、伽马射线和质子)或植入放射性活动源的近距离治疗进行的。放射治疗(RT)通过DNA损伤,产生预期的效果。物质吸收电离辐射产生带电粒子，可直接电离DNA(直接作用)，或电离水分子产生活性羟基自由基，可与DNA反应(间接作用)，介导损伤复杂而严重的无法修复的DNA损伤会导致增殖能力的丧失或通过有丝分裂死亡、坏死、自噬或凋亡导致细胞死亡。
分割放射治疗与立体定向放射外科
对于中枢神经系统肿瘤，外放疗通常有两种主要的治疗方法:分割放疗(常规)和立体定向放射外科(SRS)。常规分割放疗使用多个小剂量(例如，每天1.8Gy或2Gy，持续5-7周)对患者进行数周的每日治疗。分割的好处是给正常细胞时间来修复和减少*副作用，同时通过DNA损伤优先导致肿瘤细胞死亡。SRS是一项由LarsLeksell在年首创的技术，它应用了神经外科立体定向的概念来精确地向肿瘤照射高剂量的辐射。与传统的分割放疗相比，SRS依赖于最大的精确度、准确性和可重复性，在一次治疗中照射高剂量的放射治疗。例如，治疗脑转移瘤(BMs)的典型剂量为18Gy至24Gy，一次治疗疗程。立体定向放疗(SRT)是一种类似的立体定向方法，治疗2-5次以上。
外照射的类型
基于光子(x射线和伽马射线)的辐射是最易得到和最常见的应用于中枢神经系统肿瘤放射治疗（RT）的形式。一般来说，直线加速器被用来产生针对肿瘤的电离辐射。除了基于光子的治疗外，基于质子治疗还可以用于外照射。基于质子的放疗（RT）向靶区照射类似于基于光子治疗时的布拉格峰的生物剂量，在布拉格峰时质子穿透组织的最深处，随后剂量急剧下降。与基于光子的治疗相比，这种现象减少了对正常组织的总累积剂量（thetotalintegraldosetonormaltissue）。虽然在某些情况下质子治疗可能有好处，但由于费用、空间和治疗的复杂性，国内的设施有限。
近年来，放疗技术有了很大的进步，包括三维适形放疗(CRT)、调强放疗(IMRT)和体积调强拉弧治疗的发展。质子RT可以通过被动散射和铅笔束扫描进行传输，概念上类似于3-DCRT（三维适形放疗）和IMRT（调强放疗）。
这篇综述提供了在中枢神经系统肿瘤治疗中RT（放射治疗）的最新应用，重点是胶质瘤、脑转移瘤和脑膜瘤。
神经胶质瘤
胶质瘤是指由胶质细胞引起的中枢神经系统原发性脑肿瘤，包括星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤。根据最新的美国中枢脑肿瘤登记处的更新，平均每年有例恶性中枢神经系统肿瘤。
虽然历史上胶质瘤是根据组织学结果分类的，但分子分类彻底改变了该领域，世界卫生组织()重新调整和更新了中枢神经系统肿瘤的分类，纳入了分子变化。近年来，人们发现，异柠檬酸脱氢酶1基因(IDH1)或异柠檬酸脱氢酶2基因(IDH2)的体细胞突变很常见，尤其是在低级别胶质瘤中。与IDH野生型胶质瘤患者相比，IDH1/IDH2突变与较好的预后相关。此外，在IDH突变型肿瘤中，有一部分患者全臂缺失染色体1p和19q，这些发现现在被归类为少突胶质细胞瘤。在IDH突变患者中，1p/19q共缺失与1p/19q非共缺失患者相比，预后更佳。虽然更新的和正在进行的试验经常在肿瘤分类中纳入分子发现，但已经确定了RT（放射治疗）在中枢神经系统肿瘤中作用的临床试验是在了解神经胶质瘤分子变化的重要性之前完成的。目前的做法借鉴了旧的文献，同时尽可能地结合分子信息。尚待以前瞻性的方式开展分子研究结果背景下的和有治疗意义的现代研究。
胶质母细胞瘤
从历史的角度
胶质母细胞瘤(GBM)是最常见的原发性中枢神经系统恶性脑肿瘤，占所有中枢神经系统恶性肿瘤的48.6%。高级别胶质瘤中RT（放射治疗）在的作用早已确立，包括20世纪70年代的研究显示，与单纯的支持护理或化疗相比，RT可以提高生存率。最初的研究使用全脑RT(WBRT)进行治疗，但最终数据显示，采用局限野RT（involved-fieldRT）的治疗方法的局限性更大，其生存结果与WBRT相似。这些早期研究还确定了GBM的剂量为60Gy，与较低剂量相比，60Gy治疗具有剂量反应和生存率的提高。
标准治疗模式
根据欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)/加拿大国家癌症研究所的试验评估，GBM的标准治疗包括放疗同时和辅助替莫唑胺。在这项试验中，患者被随机分为单独RT组和同时或辅助替莫唑胺组。替莫唑胺治疗有生存优势(中位生存时间分别为14.6个月和12.1个月)和5年生存优势(分别为10%和2%)。在一项对新诊断GBM患者的3期随机试验中，使用放化疗后肿瘤治疗野（tumor-treatingfields）也显示了生存获益，尽管采用这种治疗方法，仍然是多变的。
辐射剂量
鉴于GBM相关的不良结果和RT的剂量反应，已经有许多尝试在GBM中增加剂量。不幸的是，这些尝试通常都没有成功。放射治疗肿瘤学组(RTOG)/东方合作肿瘤学组(ECOG)评估了70Gy的总剂量，没有生存获益。随后的研究使用了高于60Gy的剂量，加速分割（acceleratedfractionation），超分割（hyperfractionation），近距离放疗推量（brachytherapyboost），SRS推量（SRSboost）(RTOG)，但没有显示出明显的益处。
辐射体积
绝大多数GBM患者在高剂量辐射范围内复发。辐射野具有明显的异质性，欧洲和北美的合作小组采用了不同的方法来划定靶区。EORTC放射肿瘤实践咨询委员会的指南一般建议采用单一的临床靶区(CTV)，重点