研究背景
恶性高级别神经胶质瘤是最常见和致命的成人中枢神经系统肿瘤，预后较差，新诊断的胶质母细胞瘤患者经过标准治疗后，无进展生存期为6.9个月，总生存期为14.6个月。而无MGMT启动子甲基化的患者中位无进展生存期为5.3个月，总生存期为12.7个月。
由于肿瘤组织中存在放、化疗抵抗的胶质瘤干细胞，导致肿瘤预后差、易复发。因此，需要一种能够靶向肿瘤、抗胶质瘤干细胞、不破坏神经结构的治疗方法。
溶瘤腺病*具有直接的溶瘤作用和诱导免疫应答的能力，已被证明是安全和可耐受的，但在肿瘤组织中的扩散、浸润和穿过血脑屏障的能力有限。
神经干细胞（NSCs）已被证明可以穿过血脑屏障有效地在大脑中迁移和传播，具有靶向胶质瘤细胞的能力。
研究者设计了由NSCs细胞系运载、合并survivin启动子、结合多赖氨酸序列(pk7)的溶瘤腺病*NSC-CRAd-S-pk7，加强了病*的复制和对神经胶质瘤细胞的靶向性。临床前研究表明，使用NSC-CRAd-S-pk7的小鼠比单使用溶瘤病*的小鼠中位生存期提高了50%。
美国西北大学进行了NSC-CRAd-S-pk7治疗新诊断高级别的I期临床试验，以评估治疗的安全性。
研究方法
1.患者选择
纳入标准包括年龄≥18岁，KPS≥70，根据临床和影像学诊断、组织病理学确认为恶性胶质瘤（WHOIII或IV级），肿瘤易于注射，计划接受标准的放化疗，并且既往未接受过放疗或其他抗肿瘤治疗，具备足够的器官和骨髓功能。
肿瘤侵及脑干或脑室、使用免疫抑制药物、怀孕或哺乳期、转移性疾病或伴发其他恶性肿瘤患者排除在外。
2.研究设计
该项I期研究采用“3+3”剂量递增设计（表）
表.“3+3”剂量递增设计概况
3.治疗过程
活检或手术后，在切除腔壁的10个部位注射NSC-CRAd-S-pk7，各部位间距≥1cm，注意避免注射到相邻的运动或言语功能区、漏入脑室或溢出到蛛网膜下腔。
在注射NSC-CRAd-S-pk7后10~14天开始替莫唑胺同步放疗，持续约6周。放疗剂量1.8~2.0cGy/次，共30次，总剂量为~cGy。替莫唑胺75mg/m2，每天一次。
同步放化疗后4周，开始替莫唑胺5/28方案辅助化疗6周期。第1周期剂量为mg/m2，如果没有出现1级血液学*性则第2周期起mg/m2。
4.研究终点
主要研究终点是评估联合治疗的安全性，并确定未来Ⅱ期研究的剂量限制*性和最大耐受剂量。次要研究终点是评估接受NSC-CRAd-S-pk7注射的患者的肿瘤反应、无进展生存率（PFS）、总生存率（OS）和生活质量。探索性终点是评估细胞因子谱和对NSC-CRAd-S-pk7的血液免疫反应，并确定存活率是否与免疫反应程度相关。
研究结果
1.基线特征自.4至.11，共纳入12例患者接受了NSC-CRAd-S-pk7治疗。其中，胶质母细胞瘤11例（92%），间变性星形细胞瘤1例（8%）。MGMT启动子甲基化3例（25%）。IDH突变2例（17%）。截止到年03月，中位随访时间18个月。2.安全性在剂量3组中，6例患者中有1例（17%）在注射后22天出现2级硬膜下积液，这可能与使用NSC-CRAd-S-pk7有关；另外1例患者出现3级病*性脑膜炎，这与NSC-CRAd-S-pk7意外注射入脑室有关，经治疗后痊愈。之后新增的3例患者经相同剂量治疗，无严重*副反应和并发症。在后续Ⅱ期研究，剂量推荐1.5×NSCs负载1.×病*颗粒。治疗期间出现的不良事件大多数是放化疗的常见不良反应，与NSC-CRAd-S-pk7无关。最常见的3级不良反应为淋巴细胞减少（5例，42%）、高血压（5例，42%）和肌无力（4例，33%）。5个严重不良事件为血栓栓塞、脑病、脑水肿、肌无力、和脑膜炎，其中只有病*性脑膜炎很可能与NSC-CRAd-S-pk7有关。所有患者均完全康复，没有因不良反应终止治疗或死亡。在注射NSC-CRAd-S-pk7后4~24个月，没有从取样大脑的不同区域检测到神经干细胞或病*成分。3.疗效手术后，9例患者有可评价的残留肿瘤。治疗的最佳反应为1例部分反应（PR），1例假性进展，10例稳定（SD）。图1显示了1例PR和2例SD患者的核磁，在治疗后，切除腔周围的强化和瘤周高信号减弱。截止数据库锁定时，有10例进展（83%），9例死亡（75%）。图1.3例典型患者治疗前后的核磁表现。患者1肿瘤部分缓解，患者2和3疾病稳定。
中位无进展生存期（mPFS）为9.1个月，中位生存期（mOS）为18.4个月（图1）。其中9例MGMT启动子没有甲基化的患者mPFS为8.8个月，mOS为18.0个月（图1）。3例MGMT启动子甲基化患者有2例在末次随访时数据删失，另外1例PFS为24.2个月，OS为36.4个月。
图2.所有患者及MGMT无甲基化患者的无进展生存期和总生存期。（A）为无进展生存。（B）为总生存。
4.生活质量
随着放疗结束，患者的生活质量恢复到接近基线水平。NSC-CRAd-S-pk7对生活质量没有负面影响。生活质量与标准治疗相似。
5.免疫反应
流式细胞仪分析显示，在第3天，剂量2和3的中性粒细胞和单核细胞比率出现峰值。该峰值在第14天时随着淋巴细胞数量增加而降低（图3A）。第3天和第14天之间的免疫反应直接比较显示，在剂量2和剂量3时，淋巴细胞绝对计数显著增加（图3B）。淋巴细胞亚群分析显示，剂量3组的CD8+T细胞在第14天增加（图3C）。图3.NSC-CRAd-S-pk7注射后的白细胞变化。（A）中性粒细胞与淋巴细胞比率、单核细胞与淋巴细胞比率和总淋巴细胞计数。（B）手术/注射后第3天和第14天各白细胞比率的重点比较。（C）将淋巴细胞计数整合到流式细胞仪分析中。
抗腺病*5型（Ad5）中和抗体，在剂量1治疗后的14天可检测到低滴度，而在较高剂量治疗后1周内即可检测到（图4）。
图4.NSC-CRAd-S-pk7注射后抗Ad5中和抗体的变化。对患者血清中循环细胞因子谱的分析显示，在手术和注射后7天，IL8、IL1Ra、IL12p70、IL13和CCL22的浓度下降。直到第14天，IL8、IL1Ra、IL6、IL13和IL16的浓度增加，之后这些细胞因子的浓度稳定或降低。其他细胞因子浓度，如IL12p70、CXCL10、CCL17和CCL22，持续增加至第28天（图5）。
图5.NSC-CRAd-S-pk7注射后细胞因子谱。ELISpot分析通过检测hexon斑点显示抗病*免疫反应，其随着NSC-CRAd-S-pk7剂量的增加而增加（图6）。
图6.ELISpot分析NSC-CRAd-S-pk7注射后抗肿瘤免疫反应。
这些免疫研究表明，NSC-CRAd-S-pk7尤其是高剂量，影响了高级别胶质瘤患者的宿主免疫，显示了更好的抗肿瘤免疫反应。
研究结论
注射NSC-CRAd-S-pk7治疗是可行和安全的，能够延长患者生存期，特别是无MGMT启动子甲基化的患者。免疫学和组织病理学结果支持进行接下来的Ⅱ/Ⅲ期临床试验。参考文献：
FaresJ,AhmedAU,UlasovIV,etal.Neuralstemcelldeliveryofanoncolyticadenovirusinnewlydiagnosedmalignantglioma:afirst-in-human,phase1,dose-escalationtrial.LancetOncol.;22(8):-.
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编译：刘亚静
审校：张俊平
编译作者介绍刘亚静本科毕业于兰州大学。首都医科大学硕士在读。硕士生导师：张俊平首都医院审校专家介绍
姓名：张俊平
职称：主任医师、硕士生导师
职务：神经肿瘤化疗中心主任
出诊时间：周二上午、周四上午
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