ASCO报道了FELINE研究，分析CDK4/6抑制剂联合AI较单药AI是否能提高新辅助内分泌治疗的疗效。
ALTERNATE研究
研究目的：
分析氟维司群单药或联合阿那曲唑新辅助内分泌治疗，较阿那曲唑单药是否可以提高内分泌治疗敏感性疾病率（ESDR，定义为达到pCR者与mPEPI评分为0分者所占的百分比）；
评估不同用药方案治疗前后Ki-67的变化。
入组标准：
ER+/HER2-；
cT2-T4c，anyN，M0；
入组共名临床分期为Ⅱ～Ⅲ期的绝经患者。
随机分配（1:1:1）至阿那曲唑单药、氟维司群单药或阿那曲唑联合氟维司群方案治疗24周。Ki-67评估时间点：开始治疗前、治疗第4周、第12周及手术时。并按照mPEPI和KI-67指数情况给予不同治疗方案：①若第4周或第12周Ki-67＞10%，则患者接受新辅助化疗。②手术时mPEPI为0分者（即：pT1/2、pN0、Ki67≤2.7%），辅助治疗阶段仅需继续接受所分配的内分泌治疗1.5年+阿那曲唑3年，总共进行5年的内分泌治疗。
研究结果本研究主要研究终点为ESDR（内分泌治疗敏感性疾病率，即为达到pCR者与mPEPI评分为0分者所占的比率）。最终，阿那曲唑组、氟维司群组及阿那曲唑联合氟维司群组的ESDR率分别为18.6%、22.7%及20.5%。对比氟维司群组与阿那曲唑组，两组ESDR率未见显著差异（P=0.15）；对比阿那曲唑联合氟维司群组与阿那曲唑组，两组ESDR率亦未见显著差异（P=0.55）。
比较第4周与基线Ki-67水平差异，三组治疗方案在降低Ki-67水平方面未见显著差异。
研究结论
单药氟维司群或联合阿那曲唑较单药阿那曲唑，均不能显著提高ER+/HER2-绝经后局部晚期乳腺癌的ESDR率。
三个治疗组对ki67抑制程度无明显差异。
FELINE研究研究目的：在ALTERNATE的研究背景下，分析CDK4/6抑制剂联合AI较单药AI是否能提高新辅助内分泌治疗的疗效。
入组标准：
ER+/HER2-；
肿瘤＞2cm或淋巴结阳性；
入组共名临床分期为Ⅱ～Ⅲ期的患者。
随机分配（1:1:1）至来曲唑+安慰剂、Ribociclib+来曲唑（Ribociclibmg连续给药）或Ribociclib+来曲唑（Ribociclibmg间歇给药，用药3周、停1周），每28天为一周期，共接受6周期新辅助治疗。Ki-67评估时间点：在治疗开始前、第一周期第14天（D14C1）及手术时。
研究结果主要研究终点：为术前内分泌治疗预后指数（PEPI）评分为0分的患者所占的百分比。
次要研究终点：包括D14C1完全细胞周期停滞率（CCCA，定义为Ki-67≤2.7%）及缓解率。
接受来曲唑+安慰剂的患者中，PEPI评分为0分的患者占比25.8%；接受Ribociclib+来曲唑的患者中（包括连续给药及间歇给药），PEPI评分为0分的患者占比25.4%，两组间未见显著差异（P=0.96）；
两组患者（GroupA和GroupB+C）的临床缓解率未见显著差（P=0.63）。
来曲唑+安慰剂组D14C1达到CCCA者占比为51.7%，Ribociclib+来曲唑组则为91.9%；组间差异显著（P＜0.）。
来曲唑+安慰剂组手术时达到CCCA者占比为61.3%，Ribociclib+来曲唑组则为71.4%；组间未见显著差异（P=0.）。
研究结论
新辅助内分泌治疗使用Ribociclib联合来曲唑较单药来曲唑并未提高PEPI0分患者的比例。
在其他（超声、磁共振等）疗效评估方式比较下，Ribociclib联合来曲唑获得与单药来曲唑类似的临床缓解。
专家点评王晓晨教授点评Q:：在临床实践中，PEPI指数可否有效评估HR阳性乳腺癌内分泌治疗的个体反应，并作为部分患者术后免于化疗的依据？
王晓晨教授：当前，有人认为新辅助治疗的预后判断（pCR或non-pCR）对患者来说是一个marker（标志物），对此我也表示认同。HR阳性乳腺癌其实也有类似的marker，只不过我们很少会把pCR当做HR阳性乳腺癌最主要的marker，当前主要通过Ki67、PEPIscore这些增值指数对预后做出一定的判断。
除了pCR，我们对于新辅助化疗的第二个治疗反应性的指标，我个人认为是Ki67指数。这是对于雌激素依赖型乳腺癌患者的一个很重要的治疗反应性的评价指标。但目前还没得到共识的是，Ki67的截断值应该定义为14%还是20%，还是其他？术前内分泌治疗预后指数（preoperativeendocrinetherapyprognosisindex，PEPI）包括新辅助内分泌治疗后的肿块大小、淋巴结状态、Ki67水平和雌激素受体（estrogenreceptor，ER）状态，PEPI=0被认为复发风险低，不需要辅助化疗[26]，改良PEPI（modifiedPEPI，mPEPI）则不考虑PEPI中的ER因素。
迄今为止，PEPI指数相关应用的临床研究和数据还不是很多，所以我个人认为，在HR阳性乳腺癌新辅助治疗的患者中，用PEPI指数去决定术后是否可以豁免化疗还是需要慎重，还需要积累更多的临床数据。对于每个具体的病例，我们需要综合病理分期、21基因检测、70基因检测等众多因素综合分析之后再做决定。
Q:：以ALTERNATE研究为例，将手术时PEPI评估作为后续治疗决策的依据，可否忽略中途评估（如：治疗前、治疗第4周、第12周Ki-67的指数评估）？
王晓晨教授：和新辅助化疗（靶向）治疗一样，新辅助内分泌治疗一定也会有部分患者敏感、部分患者不敏感。治疗中途的评估有助于提前了解治疗的疗效，及时决定是否继续原有治疗或者是调整治疗方案；如果对新辅助内分泌治疗毫无效果，也可以及时终止内分泌治疗。所以我认为有完全必要在治疗的中途进行合适的评估，包括肿块大小、Ki-67指数、PEPI指数等等。
专家简介王晓晨教授主任医师医院乳腺外科科主任
浙江大学硕士生导师
美国CityofHope癌症中心博士
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组青年委员
中国肿瘤外科微创治疗与腔镜手术联盟华东区负责人
中国抗癌协会热疗专委会浙江分会副主任委员
浙江省数理医学学会循证医学专业委员会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专委会浙江分会常委
浙江省中西医结合学会乳腺专委会常委
郑庆辉教授主治医师医院乳腺外科主治医师
主持浙江省厅局级课题两项，参与国家自然基金面上项目1项，省部共建重点项目1项，近年以第一或通讯作者发表SCI论文5篇。
门诊时间：周四上午
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文献解读：DESTINY-Breast01研究--金晓燕博士（医院肿瘤外科）
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