图1Icon型伽玛刀GK的面罩适配器。水激活聚苯乙烯垫(左)是定制的形状，适合患者的头部摆放。缓冲垫位于面罩适配器内，该适配器具有在右侧图像中可见的索引压痕，以阻碍缓冲垫沿头尾(z)轴的移动。适配器上的白线定义了头部摆位的最佳治疗空间。三点式外质体（aquaplast）面罩(右)用于头部固定。颏下面罩有助于防止不舒服的面罩安装。形成鼻部开放，以放置一个光学标记。
GKIccon使用了一个高清运动管理系统，用于治疗内的运动监测。该系统包括安装在治疗床上的可移动臂上的一对红外立体摄像机，，一套集成在面罩适配器中的参考标记，以及放置在病人鼻子上的光学标记。根据病灶位置或医生的偏好，分割内阈值为1-3mm(默认为1.5mm)。如果超过阈值，则治疗中断。如果患者返回到设定的限制内，或通过获得新的参考位置和额外的CBCT来验证患者设置，可以恢复治疗。当治疗接近关键结构时，可以利用计划风险体积来最大限度地限制高剂量重叠，以及应用严格的阈值设置。值得注意的是，使用该系统的运动被用作整体运动稳定性的替代，而不是直接的靶区运动。鼻呼吸模式和鼻子运动的改变对肿瘤运动的影响可以忽略不计，每种情况都应根据具体情况进行评估，以设定适当的阈值。尽管使用不同的运动阈值设置和没有计划靶体积(PTV)，我们还没有检测到使用无框架治疗的靶区错误。在德克萨斯西南大学(UTSW)，常用无框架的GKSRS。从年1月至年2月，例患者，个单独的颅内病变，使用GKIcon进行无框架SRT治疗。诊断包括例脑转移瘤，29例脑膜瘤，8例动静脉畸形，15例听神经瘤，2例垂体腺瘤和16例各类组织学。在这篇文章中，我们描述了在GKIcon上利用无框架技术治疗流程和常见的诊断管理。脑转移瘤
3-50%的肿瘤患者会发生脑转移。对于局限性脑转移患者，我们更喜欢SRS而不是全脑放疗，因为SRS具有较少的认知*性和改善生活质量。处方剂量根据病变的大小和数量而变化。患者被优先纳入我们的内部剂量递增方案。在非协议范围内，最常用的最大单组分剂量是从放射治疗肿瘤组(RTOG)试验90-05中推断出来的:病灶2cm接受24Gy,2.1-3cm接受18Gy,3.1-4cm接受15Gy。大多数医生不建议用SRS治疗4cm的病变，因为担心会增加*性。传统上，只有1-3个脑转移瘤的患者被认为是放射外科的候选者。然而，随着10个以上脑转移瘤患者的数据不断出现，这一惯例受到挑战。在最近的一项多中心前瞻性观察性SRS治疗多发性脑转移瘤的研究中，Yamamoto等人证实了5-10个脑转移瘤患者与2-4个脑转移瘤患者的生存率不差。数据进一步扩展到一个病例匹配的研究，比较10个和≧10个转移瘤患者。有趣的是，在≧10个脑转移瘤患者中神经系统无死亡生存、局部复发、新病灶重复SRS治疗和SRS相关*性并不差。Icon型GK将有助于立体定向治疗越来越多的脑转移瘤，并发展治疗范式。目前，我们正在招募内部方案的患者，这些患者的病变小于6个，且没有最大病变数，以评估疾病和神经认知结果。立体定向放射外科，立体定向放射治疗，及分布
在Icon型伽玛刀（GK）上的无框架治疗现在能进行SRS,SRT和/或分布式治疗（distributedtreatments）。SRS传统上指的是一种单次的头颅放射治疗，所有的病灶在一次治疗中接受全部处方（Rx剂量。SRT指的是总处方（Rx）剂量在几次治疗期（treatmentsession）的分割（division），在每次治疗期，所有的病灶接受分割处方（Rx）剂量。“分布”表示针对多发病灶在几次治疗期的治疗过程中，在一次治疗期内对选定的病灶照射完整的处方（Rx）剂量。由于软件的限制，无框架治疗需要额外的计划和协调（additionalplanningandcoordination），这对第一次的使用者来说并非显而易见。
头架与无框架治疗的比较
选择病人进行无框架治疗时，必须考虑病变的位置、数目和大小。对于每次疗程超过一小时或病变距离关键结构2-3毫米，我们建议使用基于头架的治疗方法。因功能性障碍(如三叉神经痛)而接受SRS治疗的患者，由于使用的剂量，也建议进行刚性的固定。对于有多个(8个)或较大的(2厘米)病变的患者，分散式或分割方法可以提高便利性，减轻正常组织*性。幸运的是，在安装头架后需要分散或分割的患者，过渡到无框架治疗通常是简单的，因为初始计划MRI可以登记到新的CBCT坐标。对治疗时间和耐受性的估计与其说是科学，不如说是艺术。虽然在非重要功能区部位有几个小体积脑转移瘤的患者似乎是无框架治疗的自然候选者，但他们对耐受性的感知已成为成功的可靠指标。我们采用以患者为中心的方法来选择面罩和基于框架的治疗。理想的面罩患者应该是放松的、有充分意识的，并且能够静静地躺上至少30-60分钟的。因为保持不动的能力需要患者的参与，焦躁不安的、激惹躁动的、或疲倦的患者不是最佳候选者。因此，在治疗过程中不建议使用镇静/抗焦虑药物。尽管无框架治疗与基于框架的治疗具有相似的准确性，但过于严格的运动阈值可能会由于患者反复重新定位而导致总的治疗时长增加。此外，在估计总的治疗时长时，应考虑钴源活性、靶点效率（shotefficiency）和照射的总剂量（totaldosedelivered）。
模拟这治疗计划
Perfexion型伽玛刀（GK）通过结合可调节的伽玛角(70、90和度选项)解决了许多摆位难题。无框架治疗需要使用刚性头部支撑，锁定在90度伽玛角。图2显示了使用Icon型进行无框架治疗的工作流程。在面罩仿真过程中，将靶区在脑内的分布信息传达出来，有利于头部的最佳摆位。通常建议头部取中立（neutral）位置。然而，可能的清除碰撞的问题（clearanceissues）可以通过将头垫向上或压平来减轻（buildingupsuperiorlyorflatteningtheheadcushion）。前部病变的最佳位置是头部取中立位置。低位的后窝病变通常需要下颚向下摆位。此外，低位的后颅窝病变可以从患者肩部对支撑柱的位置得到充分覆盖。病变分布于前额叶和后颅窝，可能需要在中立位和下颚位进行模拟。脑转移瘤的最佳显示是1毫米层厚T1-对比强化MP-RAGE（磁化准备的快速采集梯度回波序列）和3D（三维）重建。增加1毫米3D快速(turbo涡轮)自旋回波序列(使用不同的翻转角度演变实现应用优化对比的完美采集[SPACE]/磁共振各向同性容积扫描[CUBE]/体积各向同性涡轮自旋回波采集[volumeisotropicturbospinechoacquisition，VISTA])对于有众多点状脑转移瘤的患者非常有用。表1列出了我们3T磁体上T1MP-RAGEFS对比增强后和SPACE序列的MRI参数。三维快速自旋回波序列有助于可视化，但它对脑转移瘤没有高度特异性的。因此，始终建议对比强化后扫描与计划相关。为确保正确的剂量计算，定位划MRI应从最低病灶下方4-5cm或从颈C2底面开始扫描。扫描长度不足可能导致皮肤映射不充分，导致剂量计算不准确。如果定位的MRI是不适当获得的，融合以前的诊断性MRI可能有助于颅脑或尾侧皮肤映射。表1定位图像的MRI参数
图2使用Icon进行无框架治疗照射的工作流变化。
伽玛刀张南大夫