微侵袭的理念应用于神经外科主要有两个层次，首先外科治疗要做到对神经组织损伤最少；其次在此基础上要做到对通道上的其他非神经组织的损伤最少。微侵袭作为一个概念首次提出是在20世纪80年代末。此时期在神经外科治疗领域先后出现了许多新技术、神经导航辅助手术技术、计算机辅助半智能化手术（机器人手术）、立体定向放射外科治疗技术和锁孔手术技术，它们使神经系统疾病的外科治疗发生了重要变化。这些技术有两个突出特点：第一是使外科治疗的形式发生了异化；第二就是符合微侵袭的理念，因而上述这些新技术可以统称为微侵袭技术。本文拟从以下两个方面说明微侵袭理念在具体手术操作中的应用。
一、颅底手术入路的分类
本书将颅底手术与普通颅内手术分开说明。多数神经外科医师较熟悉后者，而较少应用颅底手术，其中的原因有很多，可能包括：①起初时对颅底手术有过分应用和夸大其作用的情况，但分析结果却不尽如人意。②在文献中对相似的入路有多个名称或人名命名，使事情变得复杂。③各种常规神经外科手术与颅底手术的各自优缺点尚未很好总结。④多数人认为颅底技术是一个特殊领域，而不认为是颅内手术的扩展。由于这些原因，有一些作者将颅底各手术入路以添加“建筑模块”的形式来归纳分类为6个手术通道：前部经面部通道、前部经颅通道、前外侧通道、外侧通道、后部通道和后外侧通道。这是以解剖分区为基础，符合几何学原理，易于理解和记忆，能满足手术者全方位接近肿瘤的目的，而且它可使手术者设计入路时从熟悉的常规路径开始，通过添加需要解剖的成分达到所需要的暴露，减少了将颅底手术入路模式化和标准化处理所带来的不必要的损伤。
1.前方经面部通道
此通道可以接近鼻腔、鼻窦、鼻咽、口咽、脑干腹侧，以及从鞍结节到上颈椎的颅外科斜坡区域（图1-6-1）。包括经蝶入路、经上颌窦入路和经口入路、困难之处有3个，一是神经外科医师不熟悉局部手术解剖，二是鼻、咽腔的污染环境，三是硬膜达到无渗漏较困难。实际上它们是由两个基本简单入路组成：经蝶入路和经口入路。在此基础上，增加切开上颌窦，可以使经蝶入路、经口入路获得更向外侧的暴露；或者增加下颌的切开可以暴露更低的区域。
图1-6-1前方经面部通道
（1）经蝶入路该入路定型的、经典的方法是经唇下切开上齿龈黏膜，剥离鼻中隔黏膜，切除鼻中隔，向蝶窦方向切进。如果鼻孔较大和肿瘤较小，可以经鼻从鼻内侧黏膜切进，这样创伤会减少许多。如果具备内窥镜及相应器械，可以直接从蝶窦开口扩大切开蝶窦进行手术，创伤又可以减少许多。这就是一个典型的微创手术和微创手术理念的应用。
（2）经口入路这是颅颈交界处前方最直接的通路。向上牵拉软腭和向下牵拉舌头可以显露斜坡下1/3直至C2颈椎的下部。一般仅做牵拉就足够显露大部分手术所需的空间。若切开软腭和硬腭可以向上显露到蝶窦的下界。此入路在实际中多数应用于硬膜外病变。
（3）经上颌窦入路该入路包括LeFortI骨切开，它暴露上斜坡，范围涉及从蝶窦到蝶枕骨结合处。如果LeFortI骨切开联合腭切开可向下端暴露至C2椎体下部，如果向侧方扩展LeFortI骨可以暴露枕髁和翼腭窝。上述入路易引起CSF漏和颅内感染。
2.前方经颅通道
该通道是以双额颅骨切开后所暴露的区域为基础，可用来接近额叶下方、嗅球和嗅束、眶部、视神经和视交叉、蝶鞍和鞍旁区域以及斜坡（图1-6-2）。结合额叶下方轻微地牵拉抬起，可以获得向下方更大的视角。
图1-6-2经颅手术路径
（1）经额下入路它是最基本也最常用的进入前颅底的手术入路，可到达蝶骨平台、鞍结节、视神经和视交叉。
（2）经基底入路此入路是在经额下入路的基础上增加向下的显露，像添加“建筑模块”样扩大手术入路。术中磨开蝶骨平台骨质、鞍结节骨质，向外扩展至视神经管，这样开放了一个进入蝶窦的窗口，去除其中的黏膜和小隔，再上从蝶鞍后壁向下去除斜坡骨质直至枕大孔前缘。适用于中线硬膜外病变和侵入蝶窦内的垂体腺瘤。
有两个重要问题在应用该入路时应注意。第一，是不能牵拉、抬起垂体（如果是正常时）本身，因而对鞍背和部分上斜坡有盲点，增加筛窦的切开可部分解决该问题。第二，该入路狭窄，主要是因为受限于双侧的视神经、海绵窦、颈内动脉、外展神经、舌下神经管。
（3）经扩大额下入路该入路是在切开双侧额部颅骨的基础上增加眶顶板切开。使原经额下入路获得沿前颅底更加低的向上投射角度，可以看到第三脑室底，且仅需要轻微牵拉脑组织便可暴露上斜坡。
手术时既要充分暴露前颅底，又要注意保护重要的神经和血管。重要的结构有眶上神经、眶周膜。眶上神经要从眶上切迹下游离下来，必要时磨开骨管分开神经。眶周膜保持完整，没有必要切开它，否则眶内容物易受损。
3.前外通道
前外侧通道的基础性入路是翼点入路或称为额颞入路。后者是翼点入路的扩大，额部骨瓣到达眶中线水平或过之，颞部骨窗到达中颅底。该通道还可以利用添加“建筑模块”的方法，如眶颧骨切开、前床突切除和眶板视神经管骨切开等得到进一步扩大。它主要用以到达前颅底、中颅底、海绵窦、鞍旁区域，外侧裂和基底池，包括颅底血管的大脑前循环和上循环（图1-6-3）。
图1-6-3翼点入路显露海绵窦区的通道
（1）经翼点入路*额颞入路）翼点入路是一个经典的颅内病变的手术入路，也是一个颅底入路，因为它可以到达前颅窝底和中颅窝底的前部，该入路能暴露的范围很广，可以根据病变的实际部位改变开颅的部位，仅暴露需要显露的地方，这样可以明显减少创伤。一种常用的微侵袭“锁孔入路”：眉弓外侧眶上锁孔入路（supra-obitalkeyholeapproach），相对于翼点入路是一种减少“建筑模块”的方式，它缩小了皮肤切开和骨切除范围，可以解决经典翼点入路中除外侧裂尾段和颞叶区域以外的其他区域的病变。而颞区中部锁孔入路（mid-temporalkeyholeapproach及其变异）正好可以解决眶上锁孔入路所不能涉及到的区域。二者都需兼顾时则还可以采用翼点锁孔入路，即将翼点入路骨窗范围的额颞部都进行缩减。
（2）经眶颧额颞入路经眶颧额颞入路是在标准的翼点入路上增加骨切除范围，包括上外侧眶嵴和颧弓部分，将颞肌下移，这样的额颞入路增加了从下往上进入前中颅底的视角从而减少对脑组织的牵拉。
4.外侧颅底通道
外侧颅底通道可接近中颅底的海绵窦、天幕和后颅底的岩斜区。它包括神经外科的颞下入路、前岩入路，还有神经耳科的迷路后入路（图1-6-4）。
图1-6-4经岩骨入路的手术通道
（1）颞下入路该入路用来暴露中颅窝后半部的病变。如果从硬膜外进入，可以切除小型的内听道内的前庭神经鞘瘤，移开海绵窦外侧壁可以切除Ⅰ型三叉神经鞘瘤，或是切除中颅底硬膜外病变；而从硬膜内进入，经天幕则常用于切除后循环的低于后床突的动脉瘤，包括基底动脉顶部动脉瘤，大脑后动脉及小脑上动脉的动脉瘤。该入路也可结合颞下窝入路切除向颞下窝扩展的病变，如三叉神经鞘瘤，或颅外病变向颅内侵犯，如鳞状细胞癌。此入路同样也可以变成颞下锁孔入路（sub-temporalkeyholeapproach）。
（2）前岩入路此入路实际上是在标准的颞下入路开颅或额颞入路开颅基础上结合前岩部切除。前岩部切除是将Kawase四边形骨切除向下扩展至内听道和岩下窦水平。可以暴露从鞍背到听道水平的上斜坡区域（Ⅰ区）。此入路主要用于中颅窝病变，如脊索瘤、软骨样脊索瘤、软骨肉瘤、软骨瘤、胆脂瘤和胆固醇性肉芽肿瘤；也很适用于基部局限于斜坡Ⅰ区的脑膜瘤、哑铃状的Meckel’s囊和后颅窝上部的三叉神经鞘瘤。
（3）后岩入路此入路也称为乙状窦前入路，它切除大部分乳突，切开面神经管后的气房，切开颞骨和乙状窦附近的枕骨，以暴露乙状窦外侧的后颅窝硬膜。切断岩上窦，切开天幕，则可将乙状窦保全并可移动后方，这样可以从侧方显露后颅窝上自三叉神经，下至颈静脉球之间的广泛区域。这一入路提供了一个广泛的显露空间，用于切除位于岩斜Ⅰ区和Ⅱ区的脑膜瘤或其病变，如巨大的神经鞘瘤、前庭神经鞘瘤、天幕脑膜瘤、胆脂瘤、斜坡脊索瘤、基底动脉瘤或其他位于此部位的血管畸形。
5.后颅底通道
后颅底通道以标准的枕下开颅为基础，向下扩大打开枕大孔和切除一至数个椎板，可以显露小脑脑扁桃体、脑干背侧和上颈髓，可以根据病变切开或切除枕鳞显露上至天幕下和双侧小脑外侧、脑干侧面甚至腹侧各区域（图1-6-5）。
图1-6-5枕下外侧入路的手术通道
（1）外侧枕下入路此入路是标准的枕下入路的一种变化形式，将骨窗移向外侧，使骨窗缘达到乙状窦内侧边界，骨窗直径多数在2.5~75px。这种入路又可称为乳突后锁孔入路（post-mastoidkeyholeapproach）。如果为了解决功能性神经外科疾病，如三叉神经痛、膝状神经痛、面肌痉挛和顽固性眩晕等，骨窗还要上达乙状窦下缘。如果为了切除听神经瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿或微血管减压治疗舌咽神经痛，可以适当下移骨窗位置或扩大骨窗直至枕大孔和颅颈交界处。
（2）双侧枕下入路又可称为枕下后正中入路。它主要用于暴露松骨体区、双侧小脑半球，并通过开放枕大孔区到达上段颈髓。主要适用于小脑肿瘤、蚓体肿瘤、第四脑室内肿瘤和背侧脑干病变。
6.后外侧颅底通道
后外侧颅底通道位于后颅底通道与外侧颅底通道之间，主要用来显露脑干前表面和外侧面、延脊交界外、枕髁和颈静脉孔区（图1-6-6）。它在后颅底通道的枕下开颅的基础上，可以借助添加“建筑模块”方式，包括经枕髁、后岩骨和颅颈入路的成分。其中部分枕髁切除是构成该通道的关键，借此可以建立从侧方到达延髓和上颈髓腹侧区域的工作道路。
图1-6-6远外侧入路的手术通道
（1）经髁入路经髁入路可切除枕大孔脑膜瘤和其他下斜坡肿瘤，如脊索瘤或骨软骨瘤，也可以用来手术夹闭小脑后下动脉瘤的椎动脉瘤，它是在标准的低位外侧枕下入路的基础上进行部分枕髁切除，借此建立到达脑干外侧和前外侧的工作通道，接近颈静脉球水平以下的枕大孔前沿。
（2）极外侧入路它是在前述经髁入路的基础上对高于其水平的外侧的后岩部进行切除，也就是耳鼻喉科医生所说的乳突切除。极外侧入路与前述的经髁入路有部分相似，都需要做部分枕髁切除，但切除枕髁范围需略大一些，因此它提供了达到脑干侧方和腹侧的工作道路，用来切除斜坡脑膜瘤、脊索瘤和软骨瘤，以及其他严格位于脑干和延脊交界处前方斜坡的病变。
参考：《实用颅底显微外科》陈立华
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