北京治疗白癜风专科 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/上次手术之后不久就收治了第二例累及鞍区、蝶岩斜的脑膜瘤。吴XX，女，54岁。主诉为头昏半年。查体未见明显神经系统阳性体征。辅助检查：左侧鞍旁及蝶岩斜脑膜瘤。
术前MRI如下：
术前MRI提示肿瘤累及左侧海绵窦、鞍区、天幕，并向上斜坡生长，基底应主要位于天幕和海绵窦侧壁。包裹左侧颈内动脉系统，推挤右侧颈内动脉、基底动脉尖，双侧视神经及视交叉应被推挤。天幕附近的动眼神经、滑车神经及三叉神经应都被包裹或推挤。
CT上没有明显的骨质增生，左侧前床突、后床突骨质有破坏。
因为该肿瘤向中线鞍区累及较多，所以没有使用颞前-岩前入路，而是使用的扩大翼点入路，增加对中线鞍区的显露。
??同样的从颞部先开始，暴露颞部外侧的肿瘤，幸运的是瘤体同样稀软。切除颞部的瘤体，并处理中颅底颞极方向的肿瘤基底。
??随后抬起额叶，处理前颅底的肿瘤基底，并逐步吸除肿瘤，向前床突内侧探查，发现左侧视神经被肿瘤包裹。
??分离肿瘤与额叶之间的界面，可以看到明显的蛛网膜界面，和术前T2上看到的边界清晰基本一致。
??由左侧视神经向外侧沿前床突分离肿瘤，可以在肿瘤内发现被包裹的左侧颈内动脉床突上段。
??确认颈内动脉位置后，向外侧离断肿瘤位于蝶骨嵴的基底，并沿中颅底去探查天幕缘的位置。
??确认天幕缘后，于颈内动脉外侧寻找天幕缘的动眼神经。
??确认动眼神经后，进一步分离颈内动脉边界。第二间隙内颈内动脉分支少，优先分离此部位是比较安全的。
??继续向内侧，抬起肿瘤，分离肿瘤与左侧视神经之间的黏连。
??顺着视神经向后牵开额叶，可以看到走行于视神经上方的左侧大脑前动脉A1段。
??沿着A1向外侧分离显露，切除瘤体后可以看到左侧颈内动脉分叉部，也就由此确认颈内动脉床突上段走行，并确认左侧大脑中动脉的起始部位。
??进一步游离侧裂，沿大脑中动脉分离，游离肿瘤与大脑中动脉的粘连，保护好蛛网膜界面，可以将穿支完好保留。
??游离颈内动脉外侧，辨认分离被肿瘤包裹的左侧脉络膜前动脉及左侧后交通动脉。后交通动脉纤细。
??颈内动脉外侧的分支都保留后，沿之前发现的动眼神经长轴分离被肿瘤推挤的动眼神经。
??顺着天幕向后分离，辨认滑车神经，切开天幕。
??保留蛛网膜间隙切除天幕下方后缘的瘤体，棉片下方为被保护的滑车神经。
??沿滑车神经向前劈开肿瘤，保留滑车神经，避免再次出现滑车损伤。
??切除滑车神经入海绵窦处与动眼神经入海绵窦处之间的肿瘤，可见动眼神经被肿瘤推挤呈C型，切除肿瘤后还可见幕下的基底动脉尖及小脑上动脉。
??游离出被肿瘤完全包裹的滑车神经，并尽可能切除海绵窦侧壁的肿瘤。
??回到鞍区，继续分离被肿瘤包裹的鞍区结构。经第一间隙仔细分离，可以显露对侧视神经。
??因为第一间隙宽大，切除第一间隙内肿瘤后，向视交叉后方可见垂体柄，并可见对侧颈内动脉发出的走向垂体的脑膜垂体干。
??并先后暴露双侧眼动脉，走行于视神经下方进入视神经管。
手术顺利。术后复查肿瘤切除满意。海绵窦内少许残留。大血管结构保留完好。动眼神经麻痹，余无新增神经系统体征。
与第一次相比，滑车神经的保留体会在于沿神经走行先行分离神经能更好的保留神经。海绵窦侧壁的肿瘤切除应在分离神经之后进行，避免损伤滑车。同时对于幕下的肿瘤，切开天幕的范围可根据需要进行。
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