编者按
本期为神外资讯每周连载的首都医院副院长、神经外科主任兼七病区主任吴斌教授撰写的《神经外科手术论丛》著作第六期。本期主要内容为谈谈颅底手术入路的“简”与“繁”，《神经外科手术论丛》系列内容包括冠状缝前单额开颅的临床应用、冠状切口额部开颅、颅咽管瘤几种手术入路的比较、关于颅内动脉瘤的手术治疗（上篇）、颅内后循环动脉瘤的手术治疗（下篇）、谈谈颅底手术入路的“简”与“繁”、谈谈第三脑室及相邻区域手术的入路选择、浅谈中线颅底蝶窦-斜坡区肿瘤的手术策略、谈谈几种常见部位胶质瘤的手术治疗、再论额底纵裂入路—技术与解剖等。
往期回顾
吴斌教授：冠状缝前单额开颅的临床应用丨神经外科手术论丛（一）吴斌教授：冠状切口额部开颅丨神经外科手术论丛（二）吴斌教授：颅咽管瘤几种手术入路的比较丨神经外科手术论丛（三）吴斌教授：关于颅内动脉瘤的手术治疗（上篇）丨神经外科手术论丛（四）吴斌教授：颅内后循环动脉瘤的手术治疗（下篇）
神经外科手术论丛（五）
谈谈颅底手术入路的“简”与“繁”
在讨论具体术式之前，先简单概述一下我所经历所体验的颅底手术的发展历程。
由于人脑基本位于一个密闭的骨腔之内，所以脑外科手术，除了一些特殊情况，均离不开开颅这一环节。因颅底是神经血管的主要通路又紧邻脑生命中枢，所以颅底外科开颅复杂危险，如何安全有效的开颅，最大限度的接近暴露病变，对手术的成败具有决定性的意义。故开颅方法一直以来是颅底外科探索的一个重要方向。
以我30年来所亲身经历的神经外科的发展（前0年“天坛”，后10年“三博”）来说，前10年（大概在九十年代初之前）基本属颅底外科专业化的前期。因内外学术交流较少，颅底手术观念陈旧淡薄，对开颅的重要性理解不深，开颅不十分“讲究”，也不知如何“讲究”。这必然造成手术质量低下，且许多在我们今天看似普通的手术，在当时则被认为“绝症”而放弃治疗。此时期颅底手术入路较简单且为数不多。常用的大致有：额部开颅（前颅凹）；额颞开颅（中颅凹--蝶骨嵴）；颞枕开颅（岩骨--中颅凹，个别用于幕下CPA区域）；CPA乙状窦后开颅（后颅凹--CPA区域）；枕下后正中开颅（后颅凹--枕大孔区域）。等等。以今天的眼光来看是非常平常的，可选余地少。因尚不具备近年来早已做为常识的“微创”理念，认为额极、颞极和小脑外三分之一等所谓的“哑区”的脑组织是可“切除”的。所以，在手术中经常“随意”将之切除，以期达到扩大术野的目的。加上未认识到显微镜对于神经外科手术的重要性，仅仅是出于改善术野的照明而偶尔使用。因此，开颅不十分“讲究”也就不难理解了。此时期的颅底手术很“简”。
中间10余年（九十年代初至本世纪初），随着对外交往的逐渐增多，眼界渐渐开阔，观念逐渐更新。仿照西方，医院将颅底外科专业化，并强调了显微镜在神经外科手术中的不可替代性。在参考国外文献后，照猫画虎，“新的”颅底手术入路不断出现。虽属模仿，但对于国内的医生来说还属新鲜。而且，初期的摸索也相当艰苦，真也难能可贵。此时期开展的手术大致有：双额扩展入路（前颅凹底或颅鼻沟通病变）；额颞+断颧弓开颅（鞍区或蝶骨嵴鞍旁区域）；乙状窦前入路（岩骨--中上斜坡--鞍旁区域）；远外侧入路（中下斜坡--桥延腹侧区域）。等等。口鼻经蝶或单鼻孔经蝶切除垂体瘤也是此时期在国内渐渐流行，但此文不予讨论。
在这一时期，颅底手术风行“大杀大砍”，以“繁”为主，符合“进化”规律。因对颅底外科仍理解不深，虽然具有了手术空间要以颅骨，而不是以牺牲脑组织来换取的初步观念。但对病变本身还缺乏深刻认识，且为了表现某种能力，即“我能做我敢做”，一些入路有被滥用之嫌。比如，大型垂体瘤手术，有人使用“双额扩展入路”。又比如，广泛累及中后颅凹的胆脂瘤，有人选择“乙状窦前入路”。在今天看来，这些手术都纯属“大炮打蚊子”，除徒增手术创伤和风险外，实无必要。
近十余年来，随着学术的活跃，实践经验的积累，手术技巧的提高，手术器械的日益精密，对疾病认识的深入以及更重要的是对“微创”理念更深刻的理解，再加上有“多学科”杂交，颅底外科进入了她的发展阶段。“微创”使颅底手术又有由“繁”至“简”或“简繁”共存趋势。强调手术入路的个性化亦成业内共识。“微创”理念不再是初始时简单的用显微镜手术或小切口开颅那么肤浅了。
“微创”的核心是在手术的过程中对脑组织、神经和脑血管的保护，而不是其他。这一点怎么强调都不过分。在此基础上，简化开颅，甚至加以神经内镜。这才是“微创”的理想状态。因之，此时期颅底手术由“繁”至“简”，似有“复古”之势。但这种“复古”具有一种全新观念，所包含的内容已极不相同，有些时候甚至等同于创新。经常提到的此类手术有：额部开颅替代部分翼点入路。额部开颅当然也包括额外侧入路（我称之为准翼点入路）；颞枕开颅替代部分乙状窦前入路（岩尖--上斜坡--鞍旁）；乙状窦后入路（CPA开颅）替代部分远外侧入路。等等。下面重点介绍几种以“简”代“繁”的手术入路。
1、基底动脉顶端动脉瘤
翼点入路已风靡国内神经外科近二十年，是yasargil给中国扇起了“翼点”之风。国内医生或“师承”受教于他或通过文献而识之。起初，主要用于手术夹闭前交通动脉瘤和后交通动脉瘤。继之，用于颅咽管瘤切除术。此外，这一手术还用于切除垂体瘤和鞍结节脑膜瘤等。可以这样说，此术式是一种经典的极为成功的且应用相当广泛的（不一一列举）手术。
尽管如此，这一入路还是有一些局限。例如，和额部开颅比起来，其开颅复杂要求较高，不易掌握。且对颅骨颞肌损伤较大出血较多，术后常会出现颞肌萎缩。手术过程中，需通过神经血管间隙进行操作，不利于保护这些重要结构。而额部开颅相对简单，勿需处理过多颞肌和蝶骨嵴。重要的是，它可得到三个手术轴向：额底纵裂、额底和额外侧。额外侧方向仅是将骨窗开到蝶骨嵴而不需要除之。
因额外侧轴向近似于翼点入路的手术角度，故我称其为准翼点入路。它完全可以代替一部分原需翼点入路手术切除的病变，如鞍区肿瘤（颅咽管瘤）和部分主要向前生长的蝶骨嵴--前床突脑膜瘤等。甚至前循环动脉瘤也可通过额外侧方向夹闭之。但如，肿瘤仅局限于鞍区后上--垂体柄区域，翼点入路还是最佳选择。
、颞枕开颅与乙状窦前入路
颅底外科专业化以后，乙状窦前入路是新的典型的标志性的颅底手术。主要用于岩斜区脑膜瘤的手术切除。起初，因较时髦，有人不顾病变的特点或对此入路理解不深，而盲目使用之。如，胆脂瘤和神经鞘瘤的切除，用此入路就大可不必。因为这些肿瘤没有所谓的基底，且一般较软，可“掏”除肿瘤，故对开颅的要求不像在做岩斜区脑膜瘤手术时要求的那么高，完全可以简化之，代之以颞枕开颅，以最大限度地减少手术创伤。
再有，经过大量临床观察，一些仅累及上斜坡--岩骨尖区域的脑膜瘤，亦可仅行颞枕开颅而不需进行复杂的创伤较大的乙状窦前入路。如确有需要，可在术中磨除部分岩骨嵴或岩骨尖。但如果病变位于左侧时，由于骨瓣的关系，即乙状窦前入路比起颞枕骨瓣更向前下方向倾转，正好可躲开Labbe’s静脉与乙状窦起始的汇合处，能有效的防止术中撕裂损伤Labbe’s静脉的根部。故为了更好的保护Labbe’s静脉，基于两害相权取其轻（保护血管胜于保护颅骨肌肉）的原则，此时，我还是会选择乙状窦前入路的。乙状窦前入路是经典入路，根据实际需要，可自由加减开颅模式，在可能的情况下，尽量保留内耳半规管。
3、乙状窦后（CPA开颅）入路与远外侧入路
乙状窦后入路与远外侧入路相比，开颅要简单得多，损伤也小。一般认为，乙状窦后入路适用于岩骨后坡之内听道--颈静脉孔区域（桥脑--延髓上部区域）。舌下神经孔--枕大孔区域肿瘤（延髓--枕大孔区域）适用于远外侧入路。如果肿瘤为神经鞘瘤、胶质瘤或血网之类“无基底”肿瘤，笼统地说，在舌下神经孔（甚至累及枕大孔）--岩尖区域间均可行乙状窦后入路，可根据实际情况决定骨窗的大小。最终选择何种入路，还要认真的分析肿瘤的大小、与椎基底动脉的关系和其生长方向。但若是颈静脉孔以下至枕大孔区域的脑膜瘤还是应行远外侧入路，以方便处理肿瘤的基底。
因篇幅所限，仅以上述常见的三个例子说明，目前颅底手术由“繁”入“简”之风，完全是建立在现代“微创”理念之上的。加以对原手术路径的解剖结构更加精微的分析，手术经验和技巧更加成熟，更不用说有更加雄厚的物质条件，包括电动床、功能强大的新型显微镜、多种适用的显微器械、头架和附加固定牵开器等。所以，这些利用并不是简单的“复古”，其实是有着坚实基础的，是通过一系列的改进和小创新，让一批“老”的手术入路有了脱胎换骨的改变。
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