医院刘丕楠教授颅底重建技 [复制链接]

医院-刘丕楠教授-颅底重建技术在经鼻内镜手术中的应用

主任医师，教授，博士生研究生导师，北京市卫生系统学科带头人。

年毕业于哈尔滨医科大学医疗系，年获首都医科大学耳鼻咽喉科硕士专业学位，师从我国著名耳鼻喉头颈外科专家、中国工程院院士韩德民教授。年获首都医科大学神经外科学博士专业学位，师从我国著名神经外科专家、中国工程院院士王忠诚教授。

毕业后留院工作，神经外科肿瘤七病区主任，北京市神经外科研究所神经重建室主任。兼任中华神经外科杂志编委、中国医师协会神经内镜专业委员会委员、北京市抗癌协会委员等工作。

发表国内外论文50余篇，参与编写专著3部，获得教育部科技进步贰等奖1项，北京市科技进步奖2项，在国际学术会议上获优秀论文奖2次。

主持人-栗子

刘老师您好，今天我们访谈的主题是颅底重建技术在经鼻内镜手术中的应用，首先请刘老师为我们讲解一下经鼻内镜手术中颅底重建的目的和原则。

刘丕楠教授

经鼻内镜颅底手术当中涉及到的重要的问题就是手术之后的颅底重建的问题，我想经鼻内镜术后颅底重建的水平决定了经鼻内镜手术的适应症的选择，以及病人整体的预后。

所以在这方面，首先我们应该搞清楚经鼻手术之后颅底重建的目的。目的无外乎几点：第一，重新形成一个屏障，防止鼻腔跟颅腔的沟通形成逆行感染；第二，对于手术当中暴露出来的这些重要的神经、血管等等这些重要结构，提供一个很好的保护；第三，重新形成一个接近于无限的、近似于原有生理结构的屏障，为日后一些有可能进一步做的包括整形的、包括其他的一些乃至于肿瘤复发之后的二次手术提供很好的基础。

颅底重建的原则，一定要把颅底重建的结构的恢复尽可能达到原有的生理结构的水平。那么说到外科要掌握的原则，我们总结出来是三条：第一是原始漏口的封闭，对于颅鼻沟通手术经鼻颅底手术，原始漏口实际上就是颅底脑膜的破损，原始漏口的封闭是三个重要原则的第一点，就是可靠的原始漏口封闭；第二就是死腔的消灭，像我们做外科手术对创面要清创一样，对颅底的鼻腔面要做很好的清创，不要因为颅底鼻腔面很多的碎骨屑、凸凹不平的骨面，包括残留的一些黏膜，最终影响到它的愈合，然后局部有一些感染等等，导致愈合的过程不良；第三个就是血运的提供，任何组织的愈合都是从简单的纤维连接到最后完全的组织的愈合和替代，在这个过程当中，血运的提供是必不可少的。所以我们总结出来是三条：第一是可靠的原始漏口封闭，第二是消除颅底的死腔，第三是提供可靠的血运。

主持人-栗子

那么经鼻内镜手术中颅底重建常用的材料有哪些？

刘丕楠教授

经鼻颅底手术之后的颅底重建，实际上我们说到修补材料还是要从整个颅底解剖的自然的屏障的形成来谈起，因为从鼻腔到颅腔至少有三层的屏障，第一层屏障从鼻腔面向颅腔面来数，第一层的是黏膜，第二层是颅底的骨头，第三层是脑膜。

那么重建的材料当中一定也是跟这三种的物质是比较类似的：有的是自体的，有的是异体的。包括替代脑膜的自体的筋膜，还有包括现在做的越来越好的一些人工脑膜，都是可以做来选用的。包括在有一些情况下也可以做一些颅底骨的重建，我们叫硬结构的重建。但是现在经鼻颅底手术当中很少需要做颅底骨的重建，因为我们打开的颅底的开窗都不是太大，做颅底骨的重建有可能会影响它的愈合，所以说不是作为必选项。也有的时候颅底的缺损会比较小，那么鼻科的医生会直接选择做一小块鼻腔的黏膜，游离的贴在颅底的缺损上，但神经外科很少这样去做。

所以修补材料如果从它的来源来分，大概分自体的和异体的，包括人工合成的。如果从组织类型来分，可以包括软组织这些筋膜，模拟脑膜的这些结构，包括一些自体的骨组织，异体的骨组织，包括一些粘膜组织。这就是我们常常用来做颅底重建的一些材料。

主持人-栗子

感谢刘老师的精彩讲解，请问经鼻内镜手术中颅底重建的方法有哪些？

刘丕楠教授

颅底重建的方法实际上很大程度体现了颅底外科医生操作的规范性，以及他对手术的完整的设计。从方法上，首先可以有自体的组织，比如我们取的自体的括筋膜、肌肉组织、脂肪片、脂肪团直接做漏口的修补，然后不再追加其他的东西，就直接覆盖在硬膜外和硬膜下，或者是自体组织多层的覆盖，实际上没有特别大的差别。第二，如果有可能的话一定要做自己自体组织的严密的缝合来重建颅底的脑膜，这是最可靠的。因为我们知道在颅底重建所有的这三层屏障当中，最重要的一层的屏障就是脑膜屏障，所以脑膜的完整性非常的重要，很重要的一个颅底重建的方法就是自体扩筋膜，然后取出之后或者直接用异体的人工脑膜，在颅底缺损的硬膜缘

做连续的缝合，这是很重要的方法。

包括我们所说颅底重建的方法，还是跟它基本的颅底重建原则对应的，我们修补硬膜的缺损，也就是原始漏口的封闭，之后消灭死腔，就是做局部严格的清创，然后就做一个有血运的鼻中隔粘膜瓣等等其他的覆盖。包括在颅底重建的方法上，还有一些就是可以用颅骨的骨膜做翻转，那么这是比较复杂的情况，经常适用于鼻腔多次的手术。然后鼻腔的黏膜，包括其他的一些结构破坏的比较严重的，只能取颅骨的骨膜，然后从鼻根在颅底交界的地方做个翻转，然后做颅骨骨膜的颅底重建的覆盖。这个都是经常使用的一些颅底重建的方法。

主持人-栗子

接下来请您分享贵团队在这方面的经验。

刘丕楠教授

我们团队因为每年涉及到颅底重建的例数都在几百例，有的漏口比较大，有的漏口比较小，有的漏口在便于修补的位置，有的漏口在非常别扭的位置，所以我们针对不同的病例，颅底重建应该设定一个非常个体化的方法，或者说是方案。

不管病人的情况有多么的特异性，做颅底重建一定要把握它基本的三个原则。

第一个，原始漏口的封闭，这个怎么强调都不过分。保持脑膜或者是恢复脑膜的完整性，至于方法上可以是自体的筋膜的覆盖，可以是脂肪片、肌肉片的覆盖。我们只要是在可能的情况下，包括经鼻颅咽管瘤的切除、鞍结节脑膜瘤切除，包括其他一些脊索瘤等等这些，只要有可能的话我们都会采用自体阔筋膜的和颅底硬膜的断缘做连续的缝合，我们认为这是最有效的封闭硬膜缺损的方法。

第二点是死腔的消灭。有一部分的病人颅底重建屏障其实设置的还是可以的，比如多层的组织、组织片等等，放置的也还可以，但是迁延不愈。很多原因就是在鼻腔的鼻窦的层面清创不够，愈合的条件不好，有很多残留的鼻腔内的黏膜，包括一些炎性的分泌物在这聚集，这就让整个组织的愈合条件会有问题，包括局部形成的感染，在已经形成早期愈合的病人当中，还会有再次的愈合面的一些崩解，产生迟发的漏和感染。所以第二个原则就是一定要清除死腔或者创造很好的愈合的空间，就相当于是皮肤或其他地方破损的清创，必须让断面有很好的愈合条件。

第三条就是要重建血运。鼻中隔粘膜瓣在临床应用之后，颅底的缺损和迁延不愈的漏的比例大大的下降，也是因为它带来了可以支撑局部产生连续愈合过程的血运的一个因素。所以第三个重点就是要重建血运，一个有质量的粘膜瓣对于保证血运、对于保证颅底的重建形成之后的牢固性，包括整个愈合的过程和速度，都是非常有意义的。

所以我们也围绕这三点，在有可能做硬膜缝合的时候，一定要做硬膜缝合。如果硬膜缝合不可能的话，我们一定要做非常妥善的颅底硬膜的覆盖和重建。粘膜瓣的质量一定要保证，不应该在制作粘膜瓣的过程当中造成粘膜瓣的血运受损或者粘膜瓣有破洞、破损等等。鼻腔面的清创一定要认真，颅底凸凹不平的一些骨质一定要打平，让粘膜瓣和颅底重建筋膜层有很好的贴附，最终形成很好的愈合。这是我们团队所遵循的原则以及一些具体的方法和要点。

主持人-栗子

那么在颅底手术方面您最想和青年医生说的是什么？

刘丕楠教授

跟青年医生说几句，首先青年医生如果有志于做颅底外科，这是非常好的一个方向。年轻医生从事颅底外科最重要的一点，对自己的行医的过程有非常高的要求，以及对自己行医的水准和最终的目标有更好的设定，因为颅底外科对医生的个人素质要求是非常高的，无论是对颅底相关解剖知识的认识，还是在颅底的病变选择，合理手术入路的原则的掌握，以及经过相对比较相对比较长时间的、比较艰苦的一些临床实验和实践。

另外要处理因为颅底手术造成的非常复杂的围手术期的一些问题，对医生的综合素质都是很好的一个提升和考验。颅底外科医生要涉猎到或者是要掌握一些跨学科的知识，比如说要有耳鼻喉科、口腔科、整形科、ICU重症监护、内分泌科等等很系统的知识，对医生整体的素质要求是比较高的。

所以有志于做颅底外科的医生，第一点，我要说你做了一个很好的选择，对你的人生提了更高的设定；第二点，你的选择是很有挑战的，意味着你要付出的努力和辛苦比其他医生要多的多；第三点，我想你也会因为你的选择获得更好的人生体验和挑战之后最佳的收获。所以我觉得颅底外科青年医生应该去选择它，因为你只有选择颅底外科，才有可能在专业的领域当中寻找到更好的自己。

主持人-栗子

最后请您回忆一个令您最难忘的颅底手术病例治疗过程，以简要故事的形式表述。

刘丕楠教授

因为找我们团队来做颅底手术的每年有很多例，数百例都是非常具有挑战、非常困难的病例。所以其中有很多的病例都是既有故事性，本身又是很曲折、很有回味的一些病例。其中印象比较深刻的有一个病例，是一个中年的男性，一个颅鼻沟通的肿瘤。病人来的时候非常的焦虑，因为他鼻腔内和颅腔内肿瘤都非常的大，医院，大家给他采用的方案有的是开颅切除一部分，有的是经鼻切除一部分，然后再做放疗，这样势必会出现几个问题。第一，残余肿瘤是否会对放射线敏感；第二，做部分肿瘤切除，那么无论肿瘤创面还有病人手术之后的情况，包括颅压的下降、脑脊液漏的一些问题。

医院或者医生给出他的答案都不是他所期望的，有的医生提出要联合来做这个手术，联合耳鼻喉科、眼科、神经外科做这个手术，应该说也是不错的一个方案。但方案存在一些不确定性，一个是手术的主导性，第二个是各个专科之间的协调。那么最终他来到了我们这里，我们的团队给他做出一个非常清晰的方案，就是开颅手术。经颅经鼻一次性的切除肿瘤，然后做自体组织的一个可靠的颅底重建。因为我们术前判断到肿瘤可能恶性程度比较高，我们颅底重建的水平要达到让病人在比较短的时间内能经受住放疗的考验。所以手术切除整个肿瘤的过程和颅底重建对我们要求都是比较高的。

很好的一点是我们给他做了一个很好的、很完整的肿瘤切除，和很好的颅底重建。病人手术之后做了放化疗等等这些综合治疗，现在已经存活了六七年，并且没有任何复发，在自己的岗位上还有新的进步。这个病例因为家里也是有一些知识、有一些社会影响的，他们也是反反复复地考量了很多的方案。最终因为这个方案，整个家族以及他们的朋友重新地评估了中国的神经外科、中国的颅底外科医生的从业状态、水平以及为病人解决问题的决心和能力，使得他们在社会的影响面上都觉得中国的医生是有担当的，中国的医生是能解决问题的。

我想这对于无论是在病人单一病例的层面上给了他很好的结果，并且对于我们中国的临床医生解决疑难问题，给出最终答案的能力，也给了很好的诠释。这个病人给我的印象比较深，虽然他并不是我治疗病人当中最难或者是特别难的病例，但从就诊的过程和最终的结果，以及形成的社会影响力方面，都是让我挺难忘的一个病例。

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