JCN神外·谈术论道
医院-徐如祥教授--脑出血穿刺定位导板3D打印快速个体化定制模式的应用初探
01专家简介TITTLE徐如祥教授
徐如祥教授，博士，现任医院?医院神经外科主任、一级教授、博士生导师，长期从事神经外科医疗、教学、科研工作。是四川省千人计划特聘专家。国家级百千万人才工程专家、第三届中国医师奖获得者、享受国务院特殊津贴；荣获国家荣誉勋章1枚、国防奖章1枚。徐如祥教授是中枢神经损伤与再生修复领域的首席专家，中国移动CT的首席发明专家。近年来团队重点开展神经干细胞生物组装修复脑及脊髓损伤研究、脑机接口-脑芯片神经调控研究、小型多功能移动CT核心器件及整机研发等。徐如祥教授先后承担了国家自然基金重点和面上课题、国家及部委重大专项课题等20余项，获授权国家发明专利50余项，发表SCI收录论文余篇，荣获国家科技进步二等奖1项，部省级科技进步一等奖2项，二等奖9项。担任《中华神经医学杂志》、《中华神经创伤外科电子杂志》及《中华脑科疾病与康复杂志》(电子版)总编辑。
02访谈内容TITTLES
要点摘录-医院徐如祥教授：
利用3D打印技术，在院或远程定制3D打印人工导板，医工结合量体裁衣，医院设备差距或者不同医生之间的操作上存在的技术差异，实现个体化、定制化。目前3D打??????????????????????????医院有明确的收费标准，根据不同部位、大小，有几百块钱的也有一千多块钱的，是申请的国家及四川省的收费标准。脑室穿刺虽然是简单的手术，但是穿刺定位不准导致功能性损伤或引发继发血肿都是很严重的问题，对病人负责，重视每一台手术，是我一直强调的，怎么规避这种风险也是我在长期思考的。目前3D打印导板引导是一种不错的选择，也值推广和应用。3D打印的导板定位的优势是精准穿刺，缩短了手术时间，减少并发症，提高了手术的安全性，同时降低医疗的费用。专家访谈
神外世界：高血压脑出血是临床常见疾病，且已向年轻化方向发展，临床上常用的手术方式有哪几类？
徐如祥：高血压脑出血是我国重点防控的慢性非传染性疾病之一，也是神经外科的危急重症之一。现在临床上通过CT扫描确定出血部位和出血量，结合病人症象、意识情况等，确定适合的治疗方案。
常用手术方式有开颅血肿清除术、穿刺置管引流术和内镜通道血肿清除术三种，后两种统称微创手术，具有脑组织创伤小、操作时间短及患者恢复快的优点，符合精准医疗和微创外科手术发展理念。
医院及医生设备配置、临床经验、技术水平的不同，导致相同术医院之间，治疗效果差异比较大。同国内外“大咖”一样，我们长期致力于寻找实现将手术做统一的方式，惠及更多病人。
通过设备引入实现？但是内镜设备医院普及，后期我们发现采用3D打印人工导板的方式来统一手术的方式和治疗水平，更为简单有效，它可能会成为未来神经外科精准技术发展的方向。
神外世界：我们知道微创穿刺引流术最关键的是血肿定位问题，目前临床常用定位方法包括哪些？
徐如祥：目前神经外科用于血肿定位的方法较多，常见的有三种。
一是头部应用传统的标记物，进行CT平扫定位穿刺，但是穿刺需要医生有相当的工作经验才能实现，病人获的治疗效果，取决于医生的经验。
二是神经导航定位\立体定向定位，但是需要特殊的仪器和设备，操作繁琐且昂贵。
三是3D打印导板定位的技术，作为一项最新的临床技术，具备精准、安全、简便、费用较低的优势和特点，医院医院都有应用，医院也可以推广使用。
神外世界：为了确保血肿穿刺的手术质量，如何做到精准定位？
徐如祥：一是通过CT数据确定血肿情况，采用3D打印制作血肿精准定位导板，指引我们选择最佳的手术穿刺点；二是做好术前规划，使手术操作更精细，尽量减少术中附加损伤，保护脑的重要功能区。
利用3D打印技术，在院或或远程定制3D打印人工导板，医工结合量体裁衣，医院设备差距或者不同医生之间的操作上存在的技术差异，实现个体化、定制化。
同时降低麻醉风险，减少手术费用和成本，重点是使操作更简单便捷。通过3D打印的标准模式制作导板定位血肿，实现标准化的操作。
神外世界：医院要做CT做3D打印的是不是要重新再做一次CT？打印的过程是什么样的？
徐如祥：医院专门成立了医学3D打印中心，通过信息系统直接将病人CT影像数据由内网上传至医学3D打印中心，通过计算、图像的融合显示血肿的部位、大小及形状，同时设计每个病人专属穿刺点，利用计划系统快速打印定制导板，医生依据导板的定位点穿刺血肿，非常精准，不会出现误差或出现移位。操作简便，耗时很短，成本也不高，非常实用的。
医院病人做了CT扫描后，可以通过远程传输将CT扫描信息传到医学3D打印中心，根据CT扫描信息设计打印出定位的导板，医院，医生在导板的指导下实施手术，病人不需要重新做CT非常简便。
分享一个典型的病例：一位70多岁的老年患者，因为脑出血后血肿量比较大（在ppt里有演示），发现CT扫描有血肿后很快把CT扫描信息传输到的医学3D打印中心。
大家看到右侧丘脑的基底节区出血，出血量的体积是6.3*3.5*5.8cm，这是刚入院的时候急诊的。这时候再继续观察，到6个小时的时候进行第二次CT的复查，发现血肿稍微有所扩大，病人仍然处于一种浅昏迷状态。在征得病人家属知情同意的情况下，我们进行了手术的准备。
这个患者的病史明确，70多岁，有高血压病史，没有规范服用降血压药物。呼吸平稳，入院CT情况诊断是很明确的，病人家属签署知情同意书后，实施3D打印导板制作。
这是医院医学3D打印联合中心。
这是CT扫描的影像，将CT扫描信息传到数据中心，进行自动的建模3D打印，打印出导板后按照导板精准定位的位置进行穿刺，引流管放置位置非常精准。
图示：沿着血肿的长轴和血肿壁最厚的部位设计穿刺点，穿刺后第二天CT复查显示血肿引出超过1/2，患者术后第二天清醒，常规一般引流2-3天，血肿基本上引流干净后，即可以拔出引流管，观察一到两周即可出院。这位74岁的老大爷通过我们的处理，两周转到康复科继续康复治疗，两个月后扶着拐杖可以行走。后期随诊复查，病人运动功能恢复良好。
神外世界：贵院的3D打印中心了是哪年开始成立的，设立的初衷是什么？
徐如祥：我院医学3D打印中心年3月落成，该中心以临床需求为导向，快速落实科研转化，切实服务于临床和患者。中心通过引入3D打印技术，激发我院神经外科及其他临床学科的创新积极性，实现临床诊疗技术逐步迈向精准化、标准化，惠及社会。
脑出血病人通过这种简便、安全、微创的方式，医院间的设备、技术差距，为更多病人获得更佳治疗效果提供选择。
神外世界：除了血肿穿刺。3D打印中心对我们还有其他用途吗？
徐如祥：3D打印技术在临床应用的范围还在逐步拓展和探索，如创伤性脑出血、颅内占位等，也可以进行这样的精准定位和手术，我科冯金周副主任医师及其团队，长期致力于3D打印技术在神经外科不同疾病精准手术技术的探索，通过不断的经验积累，成功申报了省部级科研课题，发表了系列科研论文。
神外世界：据统计贵院3D打印中心成立到现在为止，大概做了多少例使用3D打印来指导手术的病例？
徐如祥：前期我院通过3D打印智慧网络系统，完成了20多例颅内血肿3D打印精准手术。近期又积累了些新的病例，包括深部脑肿瘤穿刺活检定位导板、脑表肿瘤定位导板、各种脑肿瘤3D打印实物模型等，到现在已有50余例，此外还开展了3D打印PEEK颅骨成形修补手术等。
神外世界：脑出血的病人有时候会出现动脉瘤，在3D打印之前要做CTA吗？
徐如祥：动脉瘤一般急诊首先是要做CT平扫，如果发现是蛛网膜下腔出血，需要要做CTA来确定动脉瘤的位置、大小及数量，为手术的精准定位提供重要的参考。
神外世界：3D打印做过脑干的手术吗？脑干穿刺之类。
徐如祥：目前还没有做这样的手术，但是正在准备进行这方面的尝试。
神外世界：丘脑出血比较少的血肿应该也做过？穿刺精准度有多少？
徐如祥：神经外科有个基本的原则，对于幕上基底节、丘脑基底节血肿一般国际和国内基本统一标准是血肿量要大于或者等于30毫升以上才需要做手术。幕下小脑血肿肯定要大于或等于15毫升。有专家认为，幕上血肿的量虽然只有30毫升或者20多毫升，但是血肿里存在各种损伤因子，这种因子对周围的神经细胞、神经组织是有破坏性的，会造成继发性的神经细胞损伤甚至水肿，造成细胞的死亡。所以现在新的观念是尽管血肿量可能在20毫升左右，用3D打印导板这种方式来进行精准的定位和血肿的穿刺处理的话，病人还是受益的。
神外世界：医院有导航的情况下，为什么您当时还要选择3D打印呢？
徐如祥：高血压脑出血的病人多是急诊入院，此时通过导航规划相对繁琐，3D打印方式最简单快捷，不耽误抢救*金时间；其次导航的成本比较高，不仅增加医疗费用，而且对病人也是不小的经济负担。另外3D打印也是我们科的重点项目，在肯定效果的同时必须要支持全方位开展。
神外世界：目前3D打印患者收费是什么样的？
徐如祥：医院有明确的收费标准，根据不同部位、大小，有几百块钱的也有一千多块钱的，是申请的国家及四川省的收费标准。
神外世界：临床医生把数据交给3D打印中心，在多长时间之内能把导板能交付给我们？
徐如祥：线上需求提交，CT扫描后数据一键传输，通过自动规划设计并在院内定点打印，1-2小时就可完成3D打印导板，同时通过院内快速消*，同步完成术前准备。
神外世界：医院的3D打印中心逐渐成熟，医院怎么样去复制你们的模式，尤其现在涉及收费，可能投入成本比较多之后又没法收费的问题，您是怎么看的？
徐如祥：医疗价格均需申请并严格按照国家收费标准进行。据我所知，现医院已经建好或者是正在建3D打印中心，故3D打印中心未来全面服务于基层的模式是大势所趋。
通过合理布点，建立3D打印联合研究中心，做好数据传输网络，在医院就近布局3D打印工作站，实现市内高效服务，医院在颅内的浅表占位病变也是可以考虑这些方式的，故3D打印人工导板技术值得大力推广。
神外世界：您对3D打印中心的未来有什么规划？
徐如祥：我院神经外科联合四川省内70医院建立了专科联盟，并共同推行3D打印技术落地、推广和应用。例如高血压脑出血的病人，通过3D打印人工医院即可获得一样的治疗效果。
后期我们会逐步设立医学3D打印中心，通过由点到医院，在未来实现将手术做统一，惠及更多病人。
神外世界：3D打印出来的导板应该是引导引流管或者内径管路的套筒，您觉得使用引流管更好还是使用内镜更好？
徐如祥：现在手术的方式一是显微手术，可以完成多个部位的血肿清除，但是需要经验、技术积累丰富的医生来操作。二是急诊用3D打印的方式手术，可将精准度控制在毫米间，只需采用病人专属导板定位，沿着引导孔置管穿刺到血肿处，就能快速清除血肿，该技术的推广较标准化的操作推广更实用安全，能够缩小经验及技术差距导致的穿刺问题及不良后果。
我院也采用神经内镜做血肿，这是很好的技术，但神经内镜下手术对医生来操作及技术要求更高且设备昂贵，医院推广。
神外世界：脑室穿刺是比较基础的手术，往往医院是交给年轻医生做，会出很多的医疗纠纷。您觉得脑室穿刺手术比如比较一些难穿的脑室偏小的有没有必要用3D打印去引导，3D打印对它有没有优势？
徐如祥：我觉得是有必要的，随着3D打印的发展它是未来发展趋势。
神经外科临床一线更多的是年轻医生，由于时间的关系，其技术操作熟练度和经验层次是不同的。如何高效实现年轻医生在统一的标准下进行治疗？
如：脑室穿刺虽然是简单的手术，但是穿刺定位不准导致功能性损伤或引发继发血肿都是很严重的问题，对病人负责，重视每一台手术，是我一直强调的，怎么规避这种风险也是我在长期思考的。目前3D打印导板引导是一种不错的选择，也值推广和应用。
神外世界：定位方式有神经导航，还有目前比较先进的机器人和3D打印，还有更先进的混合现实眼镜，您觉得未来哪个会更成为主流的神经外科的定位方式？
徐如祥：我只能说各有利弊，按情况选择最佳。
显微镜是直视手术，在血肿量较大，医生经验丰富的情况之下是一种不错的选择，但神经内镜、混合现实眼镜或机器人手术均需昂贵的专业设备及技术支持，医院是很难实现的。
3D打印导板引导穿刺技术更为简便，医院都可以使用，重点是便捷，其操作简单，没有经验局限，只要按照定位的方向去做，能够规避脑室穿刺穿过、穿歪、穿偏的问题，降低手术风险。
神外世界：您有什么ppt给分享一下吗？
徐如祥：穿刺3D打印定位导板是一项不错的选择，但临床情况极多，我们要掌握规则，合理使用。
适应症上主要针对病情相对比较平稳的，如高血压脑出血，包括血管淀粉样病变的脑出血或者创伤性脑出血，穿刺蛛网膜下腔出血等。
禁忌症上脑出血后已发生脑疝、血管畸形出血、动脉瘤的脑出血禁用。
3D打印的导板定位的优势是精准穿刺，缩短了手术时间，减少并发症，提高了手术的安全性，同时降低医疗的费用。但目前在应用上不是特别广泛，在未来通过3D打印中心全面布局，实现将手术做成统一的方式，惠及更多病人。
03课件资料TITTLES
版权声明
神外世界所发表内容之知识产权为神外世界及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
既往回顾
专访苏大—附院神经外科王中教授-人工智能在颅内未破裂动脉瘤破裂风险评估及诊疗策略制定中的应用
专访重庆医院-钟东教授-“双镜联合”显微神经外科手术治疗桥小脑角脑膜瘤
医院-刘丕楠教授-颅底重建技术在经鼻内镜手术中的应用
专访医院-王占祥教授-基于影像的3D重建在经鼻蝶手术中的应用
专医院-彭亚教授-基底动脉原位狭窄伴急性闭塞的血管内治疗有效性和安全性分析专访医院-卜博教授-前床突脑膜瘤的外科手术治疗专访医院-*亚波教授-显微手术治疗大脑中动脉分叉部巨大动脉医院-茅磊教授-大脑中动脉狭窄或闭塞的显微手术治疗直击临床20问—医院-毛庆教授-丘脑胶质瘤专家共识要点解读及相关内容专访医院-陈凌教授-混合现实导航技术将成为神经外科手术导航的新方向
完
神外世界专家访谈戳“阅读原文”下载APP看千部大脑真实手术视频预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
