棘孔中颅窝外科的里程碑 [复制链接]

棘孔：中颅窝外科的里程碑

摘要：棘孔是颅中窝显微外科手术中一个容易辨认的标志，了解棘孔与周围神经血管结构的关系在手术中具有重要意义。在12具身体头颅标本上，观测了棘孔与卵圆孔、三叉神经下颌支、岩浅大神经和颈内动脉岩部的解剖关系。我们还试图定义一个外部标志，以便早期识别10个干燥头骨的棘孔位置。我们发现棘孔周围的解剖结构有相当大的差异。当使用入路进入颅中窝时，这一知识可能会改善神经血管结构的识别和保存。

导言

棘孔(FS)于18世纪由解剖学家雅各布·贝尼努斯·温斯洛(JakobBenignusWinlow)首次描述[8]。由于它与位于其后方的蝶骨大翼向下突出的小棘突关系密切，他称之为棘孔。但正确的命名应该是棘孔，因为“棘孔”的意思是多刺[8，22]。有趣的是，在人类进化过程中，FS并不总是局限于蝶骨[3]。在早期物种中，它存在于颞骨的鳞状部分或蝶骨缝上，或不存在[3]。因此，人们认为在人类进化过程中，蝶骨大翼后缘的骨化在脑膜中动脉周围逐渐发展[3]。虽然FS是一个容易辨认的外科标志，与重要的神经血管结构关系密切，但其显微外科解剖学尚未得到详细研究。像三叉神经或岩浅大神经这样的神经结构可能会被肿瘤扭曲或侵犯，使得手术中难以辨认。提高对FS及其与周围结构关系的认识，不仅对中颅窝入路有帮助，而且对创伤手术也有帮助，因为有时必须探查棘孔才能获得适当的止血。在本研究中，我们研究了FS与卵圆孔、下颌神经(V3)、岩浅大神经(GSPN)和岩部颈内动脉的关系，并试图定义一个颅骨测量点来确定FS的位置。

材料和方法

在12具(24侧)福尔马林固定或新鲜身体头颅标本上，在×3~×40倍的显微镜下对FS与周围结构的关系进行了解剖学研究。动脉和静脉都灌注了彩色硅胶。解剖是从外侧平面到内侧平面逐步完成的。将颞硬脑膜从中窝底海绵窦外侧壁间剥离（硬膜间入路）。在FS出口处切断脑膜中动脉，并进一步从三叉神经根部和Meckel‘s腔向岩尖切开硬脑膜，注意不损伤GSPN。下一步，钻取岩部颈内动脉周围的骨头，以暴露其沿GSPN全长的走行。然后用卡尺测量脑膜中动脉在FS出口处的内径，以及FS中部到V3、GSPN和岩部颈内动脉之间的90°角距离。我们还测量了破裂孔到卵圆孔(FO)最近距离和GSPN入口的距离(图1和图2)。然后，在垂直于中颅窝的视角下，对所有标本进行数码照相。打印图片，测量V3与GSPN的夹角和岩颈动脉与GSPN的夹角(图1和图2)。

为了确定FS的外部标志，检查了10个干燥的头骨(20侧)。从FS到颧弓外缘的距离是沿与颞骨鳞状内板成90?角的直线，从这一点到外耳道前缘的距离(图3)。

图1是图2的示意图，显示了测量的距离和角度。棘孔到：(1)卵圆孔；(2)三叉神经下颌支(V3)；(3)岩部颈内动脉(PC)中段；(4)岩浅大神经(GSPN)；(5)GSPN在面神经裂孔的入口的距离。BA基底动脉、CA颈动脉、ON视神经、SPS岩上窦、Ⅳ滑车神经、三叉神经V1、V2、V3分支、VI外展神经。在PC(A)和GSPN(B)之间测量的角度和V3(C)的侧缘。C耳蜗、FS棘孔、GG膝状神经节、M锤骨、TTM鼓膜张肌

图2棘孔到：(1)卵圆孔；(2)三叉神经下颌支(V3)；(3)岩颈动脉(PC)中部；(4)岩浅大神经(GSPN)；(5)GSPN在面神经裂孔的入口的距离。BA基底动脉、CA颈动脉、ON视神经、SCA小脑上动脉、SPS岩上窦、Ⅳ滑车神经、V1、V2、V3、三叉神经分支、VI外展神经。在PC(A)和GSPN(B)之间测量的角度和V3(C)的侧缘。C耳蜗、FS棘孔、GG膝状神经节、M锤骨、TTM鼓膜张肌

图3棘孔与颧弓外缘之间沿垂直于颞骨鳞状内板的直线测量的距离。B从图2A所示颧弓外缘的点(蓝线)到外耳道前缘的距离

结果

测量脑膜中动脉直径中位数1mm(0.5~2mm)，FS至GSPN中位数7.75mm(4.5~9mm)，FS至岩颈动脉中位数7.25mm(5~11mm)，FS至V3中位数4mm(2~8mm)，FS至FO中位数4.75mm(2~7.5mm)。FS至面裂孔的距离中位数为12mm(9~17mm)。GSPN与V3的中位角为°(81~°)，GSPN与岩颈动脉的中位角为7°(0~°，表1)。对干燥颅骨的测量显示：FS到颧弓外侧的距离为28mm(23-33mm)，颧弓到外耳道的距离平均为13mm(10-21mm；表2)，颧弓到外耳道的距离为28mm(范围23-33mm)，平均13mm(范围10-21mm；表2)。

表1相对于棘孔的不同测量距离

mm脑膜中动脉、GSPN岩浅大神经、PCA岩颈动脉、V3下颌神经、FO卵圆孔、FH面裂孔

表2为确定FS外部地标而测量的距离

ZA=颧弓EAM=外耳道

讨论

棘孔(FS)是颅中窝手术的重要标志。棘孔穿过脑膜中动脉、与卵圆孔或海绵窦静脉丛吻合的脑膜中静脉以及下颌神经返支(棘神经)。如前所述，它的名字来源于蝶骨大翼的棘突。这一过程在18世纪被称为花柱状突起，解剖学术语为蝶骨角棘，现在缩写为“棘突”或“蝶骨棘”[24]。在人类中，FS的大小差异很大，人们可以发现附着的蝶颌韧带，这是第一鳃弓软骨的残留物[9]。FS可能在其顶端或内侧穿透突起，这也是棘管这个名字也被提出的原因[24]。但是，FS也可以位于该过程的中间。FS位于下颌窝的前内侧，或FO的后外侧[12](图4)。它通常是椭圆形或圆形，直径为1-4.3毫米(平均2米)[1，12，13]。大于1.5mm和1mm的不对称率分别为1%和2%[1，13]。它在0.4-1%的病例中单边缺失[1，2，10，13，16]，很少在两侧缺失[21]，并且可以复制[6，7，13]。这些变异可能对硬脑膜的血管供应很重要，因为在这些病例中，脑膜中动脉可能通过卵圆孔进入，或者作为上颌动脉蝶颌部分的分支通过眶上裂进入[14]。脑膜中动脉也可以起自眼动脉、泪动脉，或起自颈内动脉的岩部(骺骨起源)、海绵窦或床突上部分[14，15，16，21]。正如我们所观察到的，正常情况下，FS与卵圆孔是分开的，但距离可能有很大的不同。单侧不完全分离占1.6-2%，双侧分离占1%[1，6，11]。FS的不完全形成是常见的[4，6，24]。据报道，与蝶骨裂相通的内侧壁缺损高达26.8%[6]。

咽鼓管由骨覆盖，位于FS后方，与岩颈动脉平行。鼓膜张肌位于咽鼓管上方(72%)、前方(20%)和后方(8%)。就像膝状神经节或岩颈动脉的情况一样，鼓膜张肌并不总是被骨覆盖[17-19，20]。GSPN和膝状神经节上的不同骨化可能解释了FS和面部裂孔之间距离的差异，其他人发现的距离范围为6-13mm[23]。我们的范围是9-17毫米。GSPN与岩颈动脉平行[18]。在我们的系列中，只有21%的样本是这种情况。46%的患者GSPN从内侧向外侧穿过岩颈动脉。与FS相比，50%的标本GSPN位于岩颈动脉外侧，12.5%位于相同距离，37.5%位于岩颈动脉内侧。当手术中需要显露岩颈动脉时，应牢记这些变化。GSPN与V3的夹角也有较大变化。我们试图定义FS的外部标志，但发现与外耳道和颧弓前缘的距离有很大的差异。Lang测量了从结节中部颧弓上缘到FS的距离，发现成人的平均距离为31.5cm(范围24-39cm)[12]。这些外部地标可能会有所帮助，但无法指明FS的确切位置。

图4A棘孔的上侧。FL破裂孔、FO卵圆孔、FS棘孔、岩浅大神经GGSPN沟、IAM内听道、颞骨SP鳞部、TI三叉神经压迹。B侧位显示颧弓、下颌骨、外耳道的关系。红色橡皮筋：进入棘孔。EAM外耳道，下颌M，MP乳突，Za颧弓。C棘孔下切面。CC颈动脉管、FL破裂孔、FO卵圆孔、FS棘孔、MC下颌髁突、SET咽鼓管定向沟、SP棘突。切除颞下颌关节后的侧位片，显示棘突，在棘孔内脑膜中动脉入口的后外侧。MF下颌窝、MMA脑膜中动脉、LVPM腭帆提肌、V3下颌神经

结论

了解棘孔周围的解剖变异有助于更好地识别和保存中颅窝入路中重要的神经血管结构。

意大利都灵的AlessandroDucati评论

本文首先对所谓的棘孔(FS)进行了博学的定义，然后概述了FS在人类进化系统发育过程中的变化，以及蝶骨边缘的后部。主要贡献是关于FS到中窝其他结构，即卵圆孔、V3、GSPN、岩内颈动脉的距离的报道。我发现这项工作特别有用，因为中颅窝及其变异的解剖学是颅底外科手术中即使是颅底外科医生也不太熟悉的部分。眶颧入路或后颅窝经乙状窦入路更常见，也更为人所知。然而，正如作者所提到的，详细了解中颅窝的解剖学可能是至关重要的，即使是在简单的创伤性病例(即硬膜外血肿)，更不用说颞底或颞下窝的脑膜瘤或血管肿瘤了。对这些文献的评论是准确的，精选了最近的论文，可以追溯到20世纪40年代初，甚至可以追溯到20世纪30年代的解剖学报告。结果的呈现简单而重要，这正是外科医生想要读到的。在我看来，这篇有价值的论文的唯一局限是缺乏解剖测量和神经放射学数据之间的比较。如果作者能给出一个想法，说明在这些测量中，哪些测量可以从对颅底CT的准确检查中推断出来，或者更好的是，如果CT测量结果与解剖过程中获得的解剖学结果相对应，我会非常感激。最后，识别和解剖GSPN的“技术和技巧”将会有所帮助，因为这是一个对中颅窝的定位至关重要的结构，在解剖学准备或外科手术过程中很难一目了然。

印度孟买DattatrayaMuzumdar

棘孔是颅底外科的重要标志，尤其是中颅窝和颞下窝。脑膜中动脉是重要的血管，在外伤性颞叶硬膜外出血和累及中颅窝底部的血管瘤中可大量出血。因此，了解棘孔在大小、位置、内容以及与周围关键神经血管结构的时间关系方面的不同变化，对于执业的颅底外科医生来说是至关重要的。关于这一主题的文献很少，还需要更多的研究。在人类进化过程中，棘孔的存在有一个明显的趋势，即棘孔完全位于蝶骨大翼的后部。在人类个体遗传学研究中，蝶骨大翼后部的骨化逐渐包围了脑膜中动脉(穿过棘孔)和脑膜小动脉(穿过卵圆孔)。脑膜中动脉有时在其走行的大部分过程中伴随着一对硬脑膜窦，它们从尾部穿过棘孔与脑膜中动脉并在动脉周围形成丛状排列。颅内静脉窦的变异对于外科医生在术中的操作和临床医生在影像解释中都是很重要的。少见报道的Hyrt副静脉窦宽约5mm，从蝶顶窦向前行至静脉，向后引流至棘孔(即脑膜中静脉)。教科书中显示岩小神经的走行与岩大神经平行。CT和MR等现代影像技术的应用也有助于在临床上识别棘孔的解剖变异。图像引导手术和ISG观察棒在颅中窝手术中对重要解剖标志的准确识别具有潜在的优势，即使在面对模糊的病理情况下也是如此。Krayenbuhl等人。对10个干头骨的身体解剖进行了研究。他们的结论是，棘孔周围的解剖结构有相当大的差异，这反过来将改善对其周围神经血管结构的识别和保存。作者在10个干燥的头骨上发现棘孔周围的距离有明显的变化。根据人口、种族、性别和遗传库的不同，会有不同的变量。然而，作者已经领先了一步，我认为这是一个试点或初步项目，应该在世界不同的地区进行研究，并包括足够大的样本量来进行有力的研究。

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