白癜风哪家医院好 http://www.baidianfeng51.cn/m/胸腔镜肺癌手术仅需做1～3个大小1-4厘米的胸壁小孔，微小的医用摄像头将胸腔内的情况投射到大的显示屏幕。手术视野根据需要可以放大，显示细微的结构，比肉眼直视下更清晰更灵活。
创伤小、疼痛轻、对肺功能影响小、并发症少、美观这些优点使胸腔镜下肺叶切除和系统性淋巴结清扫成为多数浸润性肺癌的标准术式。规范化肺叶切除和系统淋巴结清扫的彻底性是手术关键。
病例回顾
患者，女，68岁。体检发现肺部肿块一周入院。平素体健，查体心肺功能正常。CT示右下肺肿块，软组织密度，有分叶、毛刺，胸膜凹陷症，有增强。
诊断：右下肺癌，T2N0M0，即肿瘤最大直径大于2CM，但小于5CM；同侧腋窝未触及淋巴结，无远处转移。术前各项检查心肺功能肝肾功能无殊。
决定行胸腔镜下单操作孔肺癌根治术-肺叶切除加系统淋巴结清扫。
手术要点
一、肺叶切除
本手术下叶采用先游离叶间裂、下肺动脉、下叶静脉、下叶支气管的流程进行。
本病人存在中叶动脉和下叶动脉之间的门钉淋巴结（反复慢性炎症，纤维化、钙化淋巴结，和血管致密粘连），门钉淋巴结是腔镜肺叶切除最大的难点，容易导致血管破裂大出血，也是腔镜改开胸的最常见原因。
为防止出血，先游离叶间裂，保证万一血管破裂时可以阻断血管。再采用剪刀锐性分离。剪刀锐性分离是开胸手术常用的手段，有开胸的操作基础是做好腔镜手术的重要保证。由于门钉淋巴结和血管致密粘连，超声刀、电钩容易损伤血管壁，剪刀可以在很小的缝隙内操作，剪和分离交替细致耐心操作，防止血管损伤。
除门钉淋巴结外，其余部位全程超声刀操作，利用超声刀的剪、凝、分离、推、夹等功能做到出血更少、视野更清晰。分离血管时注意鞘内剥离，充分打开外膜，游离足够长度，便于通过切割吻合器，防止血管撕裂损伤。
Figure1门钉淋巴结的处理
二、系统淋巴结清扫
起初，对胸腔镜手术最大的质疑也是其能否完整切除纵隔淋巴结。随着经验的累积，越来越多的数据表明胸腔镜肺癌纵隔淋巴结切除安全、可行，与开胸手术相比是等效，甚至在一些部位能更有效的清扫淋巴结。
淋巴结和周围脂肪组织完整大块切除，防止淋巴结破裂和挤压造成肿瘤转移和种植是关键。我们采取无夹持整块纵隔淋巴结切除。利用吸引器和超声刀的搭配，既切既凝，边切边吸，保证术野清晰，避免淋巴结破损，切除各区域内的脂肪组织及淋巴结，使各解剖标志骨骼化，符合肿瘤外科无瘤原则。
除9、11、3A组淋巴结外，我们分两大区块整块切除淋巴结。
（1）后纵膈7、8、10组区块淋巴结。沿迷走神经和食管前方纵行切开，充分打开纵隔直至隆突上方。在游离相对固定的右侧支气管侧淋巴结前先游离后方相对松弛的食管侧淋巴结，有利于吸引器吸引牵拉出后方张力和间隙。先游离食管侧，再对侧主支气管，暴露深埋纵隔的第7组淋巴结的后侧；再用吸引将淋巴结拉向后方，沿右支气管分离淋巴结。再沿心房表面分离，最后离断淋巴结和隆突的附着，整块切除这区块淋巴结。
Figure27、8、10组区块淋巴结清扫后图像
（2）上纵膈2、4组区块。从奇静脉下方起始，按奇静脉深面、升主动脉浅面、上腔静脉后面、气管和迷走神经前面、右锁骨下动脉下方游离顺序，整块镂空切除。
Figure32、4组区块淋巴结清扫后图像
专家介绍：郑亮承
主任医师
温州医院胸外科副主任
浙江省医师协会胸外科分会委员，中华医学会浙江省胸心外科腔镜学组委员。年开始从事胸外科专业，擅长胸外科各类微创手术及重大疑难手术，尤其是胸腔镜下肺癌根治、肺段切除等手术。
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来源：胸外科
文字：郑亮承
编辑：叶张翔
温州医院
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