冯帅 肖玮 王天龙
，医院麻醉科（冯帅、肖玮、王天龙）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(03):-
DOI：10./cma.j.issn.-..03.15
基金项目：医院管理局“登峰计划”专项经费资助
（DFL）；年度北京市青年骨干个人
项目（4G）
REVIEWARTICLES
以往神经外科手术的液体治疗常倾向于限制性补液，曾认为其可以避免脑组织过度水肿，有利于患者的术后恢复。但是，限制性补液常导致潜在的、不易识别的低血容量。再加上患者术前禁食水、术中脱水剂的使用、术中出血以及创伤性神经内分泌异常等因素，患者常处于液体负平衡状态，极易出现由于循环血容量不足导致的脑组织低灌注、氧供不足。所以，此类手术，尤其是颅内肿瘤切除术的患者，需要有效的液体治疗策略以维持血流动力学稳定，维持合适的脑灌注压，从而促进术后神经功能的快速康复，并降低术后并发症发病率和病死率目标导向液体治疗（goal-directedfluidtherapy，GDFT）是近几年新兴的一种围手术期液体管理手段，通过实时监测机体的容量状态，以功能性血流动力学监测指标为指导进行补液，提高心排血量，增加组织器官灌注及氧供。
GDFT旨在通过监测每搏量变异度（strokevlumevriation，SVV）、脉压变异度（pulsepessurevriation,PPV）、心排血量等功能性血流动力学指标，以实施个体化的术中容量管理。目前，GDFT已广泛应用于大型腹部手术、心胸外科手术以及老年危重患者的麻醉管理中。大量研究表明，针对以上类型手术以及高危患者，GDFT可以促进胃肠功能恢复，缩短住院时间及ICU时间，从而节约医疗资源。但是，GDFT在神经外科手术中的应用相对较少，对其可否减少患者术后并发症发生率或改善患者术后转归尚不明确。
本综述主要介绍GDFT在颅内肿瘤切除术中的应用，通过对比液体管理中应用的不同液体种类、不同液体管理方案，探讨对于此类手术最有效的液体管理方案。
1 围手术期管理所使用的液体种类
围手术期管理所使用的液体种类尚存争议。补充晶体液或胶体液对于急性创伤、烧伤、手术患者的影响存在差异。
在胶体液的使用方面，Myburgh等提出胶体液比晶体液扩增血管内容量的效果更好。Zhang等和Feldheiser等也表明，应用胶体液进行GDFT可增加组织氧供，而且可以维持血流动力学的稳定。尤其是对于行大型腹腔手术的患者，术中应用胶体液进行液体治疗可以改善患者的术后转归。但是，由于胶体液相对分子质量大，针对老年以及肾功能不全的患者，应用不当可能会引起术后急性肾功能损伤。此外，胶体液的使用可能影响患者的凝血功能。既往基于健康志愿者的临床或实验研究发现，具有较高相对分子质量及较高取代级的羟乙基淀粉溶液（hydroxyethylstarch，HES）对凝血功能的影响显著。Jones等认为，HES可降低Ⅷ因子的促凝血作用及vWF的抗原活性，抑制血小板聚集，从而影响患者围手术期的凝血状态。
在晶体液的使用方面，有研究发现，为达到相同血流动力学指标，晶体液的输注量多于胶体液用量，容易导致间质性水肿，使组织氧供减少，甚至引起器官功能衰竭。但在幕上肿瘤切除术中，Xia等分别使用乳酸钠林格液和6%HES（/0.4）对随机分组的两组患者进行SVV指导下的GDFT，结果发现，无论使用胶体液还是晶体液，对于患者术后脑松弛程度、脑代谢水平，差异无统计学意义；在肿瘤切除后，两组患者的脑氧摄取率升高，而颈静脉球血氧饱和度均下降；在液体输入量方面，晶体液组要高于胶体液组。可见，针对颅内肿瘤切除的患者，应用晶体液或胶体液进行围手术期液体管理，对于患者术后转归的影响差异并不存在统计学意义。
由此可见，在血流动力学不平稳、术中失血量多的情况下，应该按需补充胶体液，达到迅速扩增血管内容量的目的。在使用胶体液时，如患者并存肾功能以及凝血功能异常，应慎用胶体液。在循环状况平稳的患者中，使用晶体液进行补液，不但可以避免对肾以及凝血功能的影响，且价格较低廉，所以使用晶体液维持补液更为合理。
2 GDFT在颅内肿瘤切除中的应用
CVP和肺动脉楔入压（pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP）均曾作为心脏前负荷监测的指标。CVP由于可提示右心前负荷的高低，曾用于间接反映患者血容量的状态，目前在颅脑肿瘤切除术中，测量CVP仍为常规监测。但是，CVP不能精确评价容量状态，指导液体治疗时常效果不佳。Pestel等利用家猪为模型的研究结果显示，当家猪出血量达到30%以上，CVP才会出现明显变化。这意味着对于围手术期血容量的变化，尤其是急性失血发生率较高的手术，CVP监测并不可靠。此外，PAWP也可用于评估患者容量是否充足，但是此项检测需要放置肺动脉导管，很少用于神经外科手术患者，所以采用PAWP作为指导补液的指标并不适合。
GDFT是围手术期液体管理的新方向，与CVP指导补液相比，应用功能性血流动力学指标指导液体输注更为可靠。SVV是由机械通气时胸腔内压的变化导致每搏量（strokevolume，SV）出现波动而产生的，可用于预测机体容量状态和指导补液的动态血流动力学指标。SVV13％（潮气量8ml/kg），提示患者容量不足，需进行适当的容量治疗。田盛兰等为了观察GDFT在择期颅脑肿瘤切除术中对颅内压和脑氧供需平衡的影响，选择择期全身麻醉下行开颅肿瘤切除术的患者，并随机分为两组，试验组采用GDFT，以Flortrac/Vigileo系统提供的SVV为导向行液体治疗；对照组按经典输液方案进行术中液体管理。研究结果显示，相对于对照组，术毕试验组心指数（cardiacindex，CI）升高，同时颅内压、脑氧摄取率均正常，显示GDFT能及时、有效地调整血容量到最佳状态，保证血流动力学稳定而不增加脑水肿风险。
除了SVV外，GDFT还可以通过其他血流动力学指标来指导。机械通气时，呼吸作用对左心室搏出量的影响可以通过脉压（pulsepressure，PP）来反映。PPV=（PPmax－PPmin）/［（PPmax+PPmin）/2］×%。主动脉PP和SV呈相关性，并且与主动脉的顺应性呈负相关。当血管顺应性无明显改变时，PPV可以反映左室搏出量，用来指导容量治疗。Sundaram等研究发现，对于行颅内肿瘤切除术的患者，以PPV为指导的GDFT优于以CVP为指导的经典输液治疗。研究中提到，经典输液治疗组的患者在术后容易出现血容量过低，术后24h补液量明显多于GDFT组。
由此可见，无论是以SVV还是以PPV为指导的GDFT，相对于以CVP、PAWP等为参考进行输液治疗更为精确与个性化，同时能够提供更为平稳的循环状态。
3 GDFT对颅内肿瘤切除术患者术后转归的影响
与传统经典液体治疗相比，SVV指导的GDFT能够优化心脏前负荷，提供相对更平稳的血流动力学变化，改善微循环，保证脑灌注而不增加颅内压。Ripollés等指出，GDFT在非心脏手术中可以减少术后并发症的发生率、缩短住院时间并改善预后。张杰等发现，以SVV为指导的GDFT有利于改善胶质瘤开颅切除术患者的预后。与经典输液治疗组比较，GDFT组术后住院时间缩短，术毕MAP、CVP、CI、中心静脉血氧饱和度及氧供指数增加，术毕以及术后6h血乳酸浓度降低，术后6h血Sβ浓度降低。
在脑肿瘤切除术中，由于术中血流动力学改变、交感神经系统兴奋以及缺血/缺氧等因素的影响，术后认知功能障碍也是常见的并发症之一。高巨等以SVV、SVI、MAP、CI为指导进行GDFT，GDFT组术后血清神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）和Sβ蛋白浓度较传统补液组下降，但术后简易智能精神状态检查量表评分较术前以及与对照组比较差异均无统计学意义，提示GDFT虽然可减轻脑肿瘤切除术患者术后脑损伤，但可能对术后认知功能无明显影响。
胃肠功能障碍是神经外科手术患者术后常见的副作用，其原因可能为术中低血容量或心功能减低导致的内脏器官灌注不足，从而使患者出现恶心呕吐、便秘乃至肠梗阻等并发症。Giglio等发现，针对行大型手术的患者，GDFT可以有效降低术后胃肠功能障碍的发生率。针对行脑膜瘤切除术的患者，研究者设计试验组采取以SVV为指导的GDFT方案，SVV13％且MAP70％；对照组采取经典输液治疗，维持CVP≥8mmHg（1mmHg=0.kPa）或MAP80％基础值。观察两组患者术中及术后24h液体出入情况，观察患者术后1~3d恶心呕吐程度，记录止吐药物使用情况。研究结果显示，GDFT组术后1d呕吐评分及术后2、3d恶心评分均低于经典输液治疗组，表明SVV指导的GDFT可以优化液体输注量，降低术后恶心呕吐的程度。
术后急性肾损伤是常见的术后并发症之一，与围手术期低血容量导致的肾低灌注有关。Schmid等发现，在大型腹部外科手术中，低血压与低血容量为术后急性肾损伤的主要危险因素，GDFT与传统输液治疗在预防术后急性肾损伤发生上，并不存在明显优势。但是，在神经外科手术方面，GDFT能否减少术后急性肾功能损伤尚不明确，需进一步研究。
综上所述，颅内肿瘤切除术中，在开颅、关颅以及切除血供丰富的肿瘤组织时，容易短时间内大量出血；同时，此类手术常联合甘露醇治疗，达到使脑组织脱水、降低颅内压、优化手术操作条件的目的，然而这会影响血流动力学的平衡，给液体管理提出不小的挑战。因此，个体化的液体管理方案对于颅脑外科手术，尤其是颅内肿瘤切除术的患者十分重要。
在颅内肿瘤切除术中，液体种类的选择尚未达成一致。但是更多的研究显示，使用晶体液或胶体液在术中均能达到维持稳定血流动力学状态的效果。但是由于胶体液慎用于肾功能异常的患者，对凝血功能可能存在影响，且价格相对较高，故以晶体液为主的补液方案可能更为安全。
虽然，GDFT在神经外科手术中的应用相对较少，但已有研究显示，这种液体管理方案能使机体处于更加平稳的循环状态，可能减少术后恶心呕吐的发生，加速胃肠功能的恢复，还有可能减少术后脑损伤。所以，GDFT在神经外科手术，尤其是颅内肿瘤切除术的麻醉管理中具有一定优势，其中，SVV和PPV均为可选择的指导GDFT的指标。但是GDFT对其他重要脏器并发症的影响以及改善颅内肿瘤切除术患者的术后转归，尚需更多的大样本研究加以证实。
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