北京皮炎医院好 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/210403/8810613.html本文作者为：医院神经外科徐跃峤陈文劲程玮涛王宁，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期。
1.病例摘要
患者，男，67岁，70Kg。主因“言语减少半年余，双下肢无力伴小便失禁1天”入院。患者约从半年前开始不爱讲话，无其他不适主诉，无头痛、恶心呕吐等症状。1天前患者在家中因双下肢无力而在厕所中摔倒，小便失禁，但无意识丧失，无恶心呕吐，医院诊治，头颅CT示额叶占位病变，转入我院。患者既往高血压病史10余年，口服安博诺mg/d，血压控制尚可。5年前因胃淋巴瘤行全胃大网膜切除。
查体：体温36.5℃,心率64次／min，律齐，血压／80mmHg。神清，对答正确，语速较慢，频繁呃逆，双侧瞳孔3mm，对光反应灵敏。颅神经正常。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级。双侧病理征阴性。心肺腹部检查未见明显异常，腹部剑突下正中有陈旧纵行的手术瘢痕。
辅助检查：头颅MRI：双侧额叶脑膜瘤,大小约5cm×5cm×6cm。胸部X光片：右上肺陈旧性病灶。化验检查：血常规、血生化无明显异常；血气分析：氧分压（PaO2）81.8mmHg,二氧化碳分压（PaCO2）38.8mmHg,碱剩余（BE）2.0mmol/L，血氧饱和度（SpO2）96.5%,HCO3(St)26.3mmHg。
手术及麻醉过程：患者入院经术前准备，于入院第3天行气管插管，在全麻下行双额开颅脑膜瘤切除术，入室血压/90mmHg,心率82次/min。术中右侧上矢状窦附近的大量蛛网膜颗粒出血凶猛，患者血压一度下降至90/40mmHg,经快速补液输血，并予多巴胺、苯肾上腺素连续输注，有创血压维持在～/50～70mmHg。手术历时5h,手术结束前1h，患者开始出现脉搏血氧饱和度下降，双肺湿罗音，予速尿10mg，静推两次，静脉点滴西地兰0.2mg，多巴胺5mg,术中血气分析（最差一次）：pH7.06,PaCOmmHg,PaOmmHg,血细胞比容（HCT）32%,血红蛋白（Hb）10.4g/dL,BE-8.8mmol/L.HCO3(St)17.3mmol/L。术中出血量ml,尿量ml，输液总量ml(乳酸钠林格氏液ml,羟乙基淀粉溶液（万汶，/0.4）ml,5％碳酸氢钠ml，甘露醇ml，甲强龙80mg，CaCl20.5g,悬浮红细胞12IU，血浆ml,自体回吸收血ml。患者由手术室转入神经外科ICU时,在呼吸机机控呼吸下，脉搏血氧饱和度82％，血气分析：pH7.19,PaCOmmHg,PaOmmHg,Na+mmol/L,K+5.7mmol/L,BE-4.3mmol/L,Hb12g/dL,HCO.6mmol/L。
术后治疗过程：患者转入ICU时，SaO2降至62％，气管内涌出大量淡血性液体。立即予速尿20mg静推，予呼吸机机控呼吸，呼气末正压通气（PEEP）设为10cmH2O,氧浓度％，SaO2升至87％，血压降至88／64mmHg,容量控制通气模式和f=20次/分下，潮气量ml,泵入多巴胺6μg/（Kg?min），血压维持在／70mmHg左右。血气分析：pH7.,PaCO.4mmHg,PaO.3mmHg,BE-6.9mmol/L,予5％碳酸氢钠mlI.V.，同时增加分钟通气量，将PEEP升高至15cmH2O。患者在呼吸机机控呼吸下气道内血性液减少，但如果脱机吸痰，则有大量血性液体迅速喷出，至术后6h时，SaO2升至96％。复查血气分析：pH7.20,PaO.8mmHg,PaCO.5mmHg。诊断为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。行脉搏指示持续心输出量（PiCCO）监测，血管外肺水指数（EVLWI）37.7ml/Kg,体循环阻力指数（SVRI）dyn?s/(cm5?m2)(其他参数见表1),考虑肺水肿，而SVRI显著降低，予去甲肾上腺素连续输注，心输出量（CO）仍在正常范围内，排除心源性肺水肿。继续利尿脱水，限制补液。术后8h时患者神志恢复清醒。次日超声心动图报告：左室射血分数69％，心输出量6.3L/m2。每搏输出量（SV）91ml。患者尿量少，利尿治疗效果差，血尿素氮（BUN）11.2mmol/L,肌酐（Cr）μmol/L,床旁血滤治疗2天。治疗5天后，患者气道内血性液减少，给氧浓度逐渐减少至40％，PEEP逐渐降至8cmH2O,行经皮气管切开。治疗2周后，停用血管活性药物，予甲强龙80mg/d2周后停药，但次日患者血管内再次出现血性液体，继续予甲强龙40mg/d1周。
治疗1个月后，脱离呼吸机，患者仍有左肺部感染，继续予抗炎治疗，患者神志清楚，可以坐起。随后出院康复治疗。
2.大量输血补液致急性呼吸窘迫综合征患者处理的管理分析
2.1术中大量补液与ALI/ARDS的关系
2.2ARDS诊断及其与心源性肺水肿的鉴别
2.3大量补液输血所致ARDS的救治分析
2.3.1监测
2.3.2呼气末正压（PEEP）的使用
3.3.3糖皮质激素的使用
3.3.4液体管理
3.总结
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