译者：刘慧勇审校：张华楸
研究背景
慢性硬膜下血肿（cSDH）是最常见的神经外科疾病之一。它的发病率随着人口老龄化以及抗血小板和抗凝剂使用的增加而上升。cSDH自发消退很少见，主要报道见于有血栓性血小板减少性紫癜的患者。钻孔冲洗或颅骨切开引流被认为是有症状cSDH治疗的金标准。但是，超过5％至30％的手术病例出现血肿复发。有症状的复发血肿主要通过外科手术引流来治疗，但通常证明是不成功的。引流手术后反复多次复发的患者治疗特别具有挑战性，这类患者通常是老年人，凝血功能障碍或抗凝治疗患者。此外，针对炎症性和血管生成性cSDH的几种治疗效果有限。
复发可能是由于钻孔手术仅通过引流而未能解决cSDH形成的潜在病理生理机制，这涉及沿硬膜下膜形成脆弱的毛细血管。脑膜中动脉（MMA）的血管内栓塞术已被建议作为一种微创方法来永久解决cSDH的血管供应。在此介绍了美国15个主要的神经外科中心MMA栓塞术在根治cSDH中的安全性和有效性。
研究方法
选取在15个神经外科中心接受MMA栓塞治疗cSDH（常规治疗或常规手术后复发）的患者。前瞻性收集临床和随访资料。主要的临床和影像学结果是在治疗后90天内需要进一步手术治疗的患者比例，以及在90天内CT提示cSDH厚度减少50％以上的比例。使用美国国立卫生研究院卒中量表和改良Rankin量表作为临床评价方法。
尽管各个机构根据具体情况进行的决定可能不同，但考虑MMA栓塞的一般标准如下：cSDH引起临床症状和/或中线移位（MLS，CT上以透明膜从中线的最大侧向偏移长度），或钻孔引流手术后复发。通常，对有明显症状（例如，运动缺陷大于4/5）或MLS5mm的患者以及没有症状或MLS的患者进行手术。首次发现的cSDH和钻孔引流术后复发的患者也纳入本研究。排除标准包括与MMA栓塞同时进行了硬膜下血肿（SDH）引流术的患者，与cSDH相关的潜在病变（血管病变，肿瘤和蛛网膜囊肿），局灶性，非凸性cSDH（其中血管供应与MMA不对应）分布（例如半球间和脑中部SDH）和血小板减少症（基线血小板计数75K/μL）。
MMA会被栓塞（在分叉之前）在其躯干中，或被栓塞在其额叶和顶叶分支中。栓塞材料包括液体栓塞剂（OnyxorN-butylcyanoacrylate），线圈（仅在无法选择性导管插入额叶和顶叶分支且存在危险的吻合的情况下使用线圈）或微粒（polyvinylalcoholparticlesorembospheres），直到观察到血流停滞（额叶和顶叶分支的造影剂不透明）。当所有目标MMA分支均被栓塞时（两个MMA分支内均停滞），栓塞被认为在技术上是成功的。
研究结果
总共包括名患者（平均年龄：69.8，女性为29％）。有15例患者接受了双边栓塞（初级治疗率为66.7％）。目前，分别有30.4％的患者接受了抗血小板和23.9％的患者接受了抗凝治疗。入院cSDH中位厚度为14毫米。46.1％的栓塞是在全身麻醉下进行的，97.4％的手术过程比较成功。总计70.2％的栓塞使用颗粒，25.3％使用了液体栓塞，在栓塞材料之间没有显著的结果差异（P0.05）。在最后一次随访（平均94.9d）时，cSDH中位厚度为4毫米（中位厚度减少71％）。总计70.8％的患者的治疗效果在影像学表现改善了50％（临床改善31.9％），而9名患者（6.5％）需要进一步的cSDH治疗。16例发生了并发症，其中9例（6.5％）由于血肿继续扩大。死亡率为4.4％，多与手术无关，是由于其他合并症导致死亡。
研究结论
MMA栓塞术可提供安全有效的微创治疗，可替代传统外科手术方法。
图表
图1患者筛选流程
图2一例96岁男性左侧慢性硬膜下血肿患者。A术前CT，B栓塞术后3周CT，C栓塞术后3月CT提示血肿逐渐减少。
图3改良Rankin量表mRS.
图4MMA栓塞术A术前B术中C术后
表1患者基本临床特征。就诊的平均年龄为69.8±14.2岁，29.0％的患者为女性，白人占70.3％。总共47.8％的患者曾有过SDH，33.3％的患者曾进行过至少1次SDH钻孔引流书。共有39例患者（30.4％）入院前使用了抗血小板药物。其中27例使用小剂量阿司匹林（占19.6％，每天81mg），1例使用大剂量阿司匹林（占0.7％，每天mg），而7例使用氯吡格雷（占5.1％）。就诊时无患者接受替格瑞洛治疗，有2例患者的抗血小板药物类型未知。入院时有33例患者（23.9％）存在抗凝治疗。这些患者中的大多数（占14.5％）使用华法林，8例（占5.8％）使用阿哌沙班，2例（占1.5％）使用利伐沙班。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）平均为1.0±2.3，而改良Rankin量表mRS平均为1.3±1.5。
表2血肿特征。血肿厚度的中值（四分位间距（IQR））为14（10，19）mm。病灶累及整个凸面例（89.6％），仅局限在额叶区域14例（9.1％），仅在顶叶区域2例（1.3％）。在85例（55.2％）病例中SDH位于左侧。共有例（70.8％）的CT可见分隔。
表3手术信息
表4临床结果。患者平均随访时间为94.9±74.8d（范围14-d，IQR41-d）。在随访期间复发9例（6.5％），需要进一步的手术治疗。中位（IQR）住院时间为2（1、5）d，观察到13例（9.4％）有并发症。仍有10例血肿复发或增加，其中7例是有症状的。手术过程中无症状MMA破裂1例，术后癫痫发作1例，右侧面部下垂1例。
表5影像学结果。cSDH厚度至少减少的影像学主要结果，在90d或最后一次随访中，有70.8％的患者血肿厚度至少达到了50％减少。
表6
血肿厚度，NIHSS评分，mRS评分。随访时的中位（iQR）cSDH厚度为4（0，9），比入院时减少9（5，13.4）mm，减少了71％[40％，％]。具体而言，有名患者（90.9％）的cSDH厚度有所改善，而8名患者（5.2％）的病情恶化。总共有名（87.0％）患者的cSDH厚度减少了至少20％，名（70.8％）的患者至少改善了50％，80名（52.0％）的患者至少改善了70％，49名（31.8％）的患者血肿完全消失。
表7表8线性回归比较了使用的各种栓塞材料（包括线圈，液体栓塞，液体栓塞加线圈，颗粒以及粒子加线圈）SDH厚度减少的平均百分比。这些材料中的任何一种都没有发现统计学上的显著差异。
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译者简介
刘慧勇华中科技大学同医院住院医师
审校简介
张华楸光谷院区副院长、光谷院区神经外科执行主任
擅长显微手术治疗颅内动脉瘤、血管畸形、颈内动脉内膜剥脱、颅内外血管搭桥、脑外伤和脑出血等。对颅脑肿瘤如胶质瘤、脑膜瘤和垂体瘤、脊髓病变、小脑病变及三叉神经痛的微创手术治疗有丰富经验。
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