治白癜风的医院哪里好 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html四、“合”
(s初~s末)
这一阶段,ENT老牌团队纷纷完成球瘤大宗病例的长期随访,经典学派“功成名就”;Sanna继承经典,与新晋学派“舌战群儒”;神外扬长避短,针对鞘瘤和脑膜瘤继续“剑走偏锋”;各种技术和理念互相碰撞又互相融合,最终在内镜时代来临之际,“合”奏出显微外科时代的“圆满终章”。以下将按病种的不同分别记录。
文中标识:
下划线:历史上的第一次
橙色:命名相关
绿色:ENT相关
蓝色:神外相关
紫色:分级系统
灰色:长期随访报告
红色:大事件
粗体:重要手术入路或技术
参考文献和图例序号均接《中篇》
1、关于副神经节瘤
先来看ENT三大老牌团队的总结报告。得益于合理的术前评级和成熟的术式及技巧,高切除率带来低复发率,术中保护和术后重建保证了功能恢复。
Green:Houseclinic的Brackmann和delaCruz团队发表52例颈静脉球瘤病例总结,提倡使用标准的FischA入路,面神经长程移位,全切率达85%,长期随访提示90%患者面神经恢复良好(HBI-II级)。并提出球瘤的HouseClinc的DelaCruz分型。
大事件:这是ENT第三套最具代表的副神经节瘤分型,非常简洁实用。[,](图57)
图57
Slattery:在《LateralSkullBaseSurgery
heHouseClinicAtlas》中介绍了HouseClinic的FischA入路技术步骤[]
Arriaga和Brackmann:在《otologicalsurgery.4ed》中详细阐述了HouseClinic的技术精华。值得一提的是,他们也认可面神经部分移位和“骨桥技术”在特定病例中(鞘瘤和小型颈静脉球瘤)的应用价值,但对于大多数涉及ICA的病例,充分暴露仍是首位。[](图58-61)
图58,鼓室型和鼓室乳突型手术入路
图59,颈静脉球型入路
图60,颈内动脉型和穿硬膜型入路
图61,颅颈型入路和面神经骨桥技术
Moe:Fisch团队例颞骨球瘤20年总结:例为颈静脉球瘤,总全切率达83%,术后无进展达98%。强调了面神经前移位对暴露的必要性,且88%进行前移位的患者恢复至HBI-II级功能,证实了这一技术在肿瘤全切/保护功能这对矛盾体中绝对的利大于弊。下图中各列表可看出各种分型相对应的入路种类、面神经处理方式和相应的远期功能。[](图62)
图62
Jackson:Jackson-Glasscock团队例总结,强调了肿瘤全切(85%)对于减少复发率(5.5%)的重要性。[]
Kaylie:Jackson团队对复发病例做了总结。[]
Kaylie:Jackson团队总结-年例球瘤(90%全切率)的经验,全方位综述了这类疾病的诊疗、围手术期处理和手术技巧,不影响手术切除的基础上力求功能的保留,但全切肿瘤仍是摆在第一位的,术后可有多种功能重建策略(ENT特有的喉科手术等)。[](图63)
图63
再来看其他ENT和神外团队,面神经的处理仍是争论的焦点。
Lawton:BNI团队22例颈静脉球瘤经验和分型[]:I型,局限于颈静脉球附近;II型,向后外侧累及CPA;III型,向下至枕骨大孔;IV型,向前累及颞下窝;V型,向前内侧累及后海绵窦。将所有手术入路大致归位三个区域:颈部、乳突、后颅窝,认为经乳突的经岩骨入路是必须的,各分型在此基础上叠加其他入路。I型采用单纯经岩骨入路,包括迷路后或经迷路;II型采用经岩骨入路+乙状窦后入路;III型采用经岩骨入路+远外侧入路;IV型和V型需在全岩骨切除术(经耳蜗入路)的基础上分别联合Fisch颞下窝入路和翼点/眶颧入路。面神经的处理包括“骨桥技术”(9例)、短程前移位(4例)、长程前移位(7例)、主动切除后桥接移植(2例);后组颅神经大部分保留,少部分切除后吻合修复。受累的ICA和VA无切除。全切19例(86%),复发3例(14%)。这一分型体系是从神外颅底的全方位立体视角出发,以颈静脉球为中心包含了各个颅底方向的延伸,与ENT以耳侧颅底为中心的视角明显不同,但较后者明显缺乏细节方面的指导。
Al-Mefty:展示了43例所谓的“