本期特邀医院卜博教授、首都医科医院吴震教授，为本期论著《经硬膜内颞下岩尖入路显微手术治疗岩斜区肿瘤》点评
原文摘要链接经硬膜内颞下岩尖入路显微手术治疗岩斜区肿瘤
徐硕，于群，鲁艾林，陆小明
作者单位：南京，南京医院神经外科
通讯作者：陆小明
目的：总结经硬膜内颞下岩尖入路切除岩斜区肿瘤的方法及经验。方法：回顾分析10例经硬膜内颞下岩尖入路手术治疗岩斜区肿瘤患者的临床资料及随访结果。结果：本组10例患者的肿瘤均位于中上岩斜区；其中包括脑膜瘤4例、神经鞘瘤6例；肿瘤全切除9例，次全切除1例，无死亡病例。术后症状完全消失6例，部分缓解4例。术后2例三叉神经鞘瘤患者出现暂时性轻度面瘫，2例面部疼痛患者出现面部麻木。所有患者术后均定期随访，随访时间3~24个月，均无肿瘤复发。结论：硬膜内颞下岩尖入路根据个体需要磨除岩骨骨质增加暴露空间，可有效缩短手术时间。术中可通过缓慢释放中颅窝底及环池周围蛛网膜下腔脑脊液增加暴露空间，根据Labbe’s静脉位置向前适当调整颞底暴露可降低静脉损伤风险。硬膜内颞下岩尖入路适用于切除中上岩斜区肿瘤。医院卜博教授
岩斜区位置深在，局部解剖复杂。该处后有脑干和基底动脉及其分支，颅神经盘根错节，与肿瘤关系密切。肿瘤甚至会侵犯脑干的蛛网膜、软脑膜。
该部位肿瘤手术治疗是首选项。不论何种入路，最终的解剖核心就是岩尖和三叉神经（根）。本文报道了10例经颞下岩尖入路的岩斜区肿瘤。颞下入路是最常见的入路之一，深部的显露包括：切开小脑幕、结扎岩上窦、磨除岩尖。岩尖部最危险的结构就是岩骨段颈内动脉和破裂孔段的颈内动脉。术中岩浅大神经是重要的解剖标志，因为其下就是颈动脉管，此段颈内动脉（C6）的走行与岩浅大神经的走行一致。由岩浅大神经、三叉神经根的外侧缘、面神经管裂孔及Meckel囊硬膜开口的连线构成后内侧三角或者Kawase三角，这一区域相对无重要结构。但是，实际手术中此三角并不易辨认，主要在于岩浅大神经位于硬膜外。此组6例为三叉神经鞘瘤，可以尝试从硬膜外入路切除肿瘤。4例脑膜瘤则适合从硬膜下入路。术中可以切掉一片中颅窝底硬膜，找到岩浅大神经沟，方能定位岩浅大神经，从Kawase三角磨除岩尖。术前应该行颞骨CT扫描了解岩骨有无破坏、增生抑或岩尖有无明显的气化、颈动脉管后壁到岩骨嵴的宽度，岩尖到内听道前壁的长度等数据。
手术中，如果能使用CT和MRI融合的数据进行导航可以更加精准地磨除岩尖，保护重要的结构。如果没有条件，可以入三叉神经孔处的三叉神经根为参考，因为此处三叉神经位置固定，自此处开始向后磨除，平行于岩骨嵴磨除，磨除的宽度控制在8mm以内。后方以弓状隆起为远端定位标志，在弓状隆起的前方有内听道切迹（二者夹角平均约52°）。是否磨开内听道顶壁（高度5~8mm）根据实际肿瘤的范围而定。如果中线部位的显露仍有阻挡，可以向内牵拉三叉神经根，磨除三叉神经根下方的岩尖骨质，此处会有岩下窦，内下方则要注意Gruber韧带，其下为Dorello氏孔，内有外展神经走行。使用直径为5mm的金刚砂钻头可以作为测量宽度和深度的标尺。磨除完成后，可以看到后颅窝的硬膜，并可直视桥脑的腹侧、基底动脉、小脑上动脉、大脑后动脉（位置略高）。显露充分后，以三叉神经根为中心，切除三叉神经根的内侧（斜坡，鞍背）、外侧（岩骨背侧）、下方（岩尖，岩斜裂）、上方（幕缘上、中颅窝底、Meckel腔、海绵窦）的肿瘤。乙状窦后入路则通过磨除道上结节，进而向前磨除岩尖。
平时应该进行局部解剖训练和手术入路研习。术前应充分研读影像资料，可大大增加手术的安全性和成功率。
首都医科医院吴震教授
对于岩斜区肿瘤来讲，需要根据肿瘤的性质、位置及病人年龄来选择不同的入路，对于该区域的肿瘤，手术入路有以下几种：额眶颧入路（OZ）、颞颧入路、颞下经小脑幕入路、岩前入路（kawase入路）乙状窦前入路（包括幕上下联合经岩骨乙状窦前入路及经迷路后乙状窦前入路）、幕上下联合乙状窦前/后入路及乙状窦后入路。
岩骨尖肿瘤常见脑膜瘤、神经鞘瘤及表皮样囊肿等，对于神经鞘瘤和表皮样囊肿来讲，肿瘤质地比较软，相对简单的手术入路就可以解决问题,如：颞下经小脑幕入路、CPA入路及颞颧入路。
而对于斜坡脑膜瘤来讲，手术入路则相对复杂，需根据岩斜脑膜瘤的分型及分区来决定手术入路，我们以岩尖为中心将肿瘤可能侵犯的范围分为六区：1区岩尖；2区Meckel囊/海绵窦/中颅窝；3区鞍区/蝶窦；4区对侧斜坡；5区CPA区(面听神经外侧)；6区下斜坡。依据增强的MRI表现的侵犯区域将其分为8型：岩尖型（1区），采用岩前kawase入路；海绵窦型（1+2区），采用岩前经小脑幕入路；蝶岩型（1+2+3区），采用颞颧或扩大中颅窝入路；岩斜型（1+4区）、岩斜海绵窦型、CPA型（1+5+2区/1+5+4区）、斜坡型（1+6区/1+6+4区/1+6+5区）和广泛型（≥4个区），均采用乙状窦前入路。
不管是从硬膜下还是硬膜外磨除kawase三角，均应归属于岩前入路；若颞下不磨除kawase三角，则归于颞下经小脑幕入路，本文所描述关于是否均磨除kawase三角的手术入路，文章中描述的不足够详细，如表皮样囊肿及三叉神经鞘瘤均不需要磨除kawase三角，则应归于颞下经小脑幕入路。
敬请
