放射神经外科伽玛刀治疗颈静脉球瘤2 [复制链接]

放射神经外科专栏

世界华人神经外科协会放射神外专委会主办第18期

颈静脉球瘤位置特殊、血供丰富、周围解剖关系复杂，且常出现颅内外沟通，手术全切率低，术后脑脊液漏、颅内感染、颅神经损伤等并发症较多。其最佳治疗方法仍有争议，对较大肿瘤一般认为最佳治疗方案为在保留神经功能的前提下，最大程度的次全切除，术后辅以放射治疗。

颈静脉球瘤对射线敏感，放射治疗的目的为控制肿瘤生长。伽玛刀利用头架对肿瘤靶区进行高精度的剂量输送，肿瘤周边剂量锐减，放射损伤低，颅神经受损几率低。多为单次治疗，对较大的肿瘤可进行分次治疗。伽玛刀目前越来越成为中小型颈静脉球瘤首选治疗方法，以及为术后残留或复发的肿瘤重要的挽救性治疗方法。

目的从影像及临床表现两方面评估伽玛刀治疗颈静脉球瘤的效果。

方法　应用伽玛刀治疗颈静脉球瘤者24例，肿瘤体积为3.8～19.8cm3，平均8.26cm3。周边剂量12～16Gy，平均14.7Gy；等剂量曲线为45%～50%。

结果平均随访96个月（24～个月），伽玛刀后整个组5年和10年的实际总生存率分别为%和90.9%。随访影像显示伽玛刀后肿瘤基本消失的2例（8.3%），肿瘤体积缩小的13例（54.2%），体积较伽玛刀前无明显改变的8例（33.3%），体积增大的1例（4.2%），肿瘤总控制率95.8%（23/24）。从临床症状上看，7例（29.2%）治疗后症状明显好转或消失，15例（54.2%）同治疗前，2例（8.3%）加重。一例患者（4.2%）伽玛刀后75个月因肿瘤复发行再次开颅手术。

结论　伽玛刀治疗术后残留或复发的颈静脉球瘤安全有效，并可长期控制肿瘤。

颈静脉球瘤；伽玛刀；立体定向放射外科

AR.41;R.1

颈静脉球瘤又叫副节瘤、化学感受器瘤，是颅内少见的良性肿瘤，女性多见，发病率约1/，约占颅内良性肿瘤瘤的0.6%[1]。既往其主要治疗方法是手术切除，由于肿瘤位置特殊、血供丰富、周围解剖关系复杂，且常出现颅内外沟通，手术全切率低，术后脑脊液漏、颅内感染、颅神经损伤等并发症较多[2]。伽玛刀作为一种微创治疗手段，在颅内良性肿瘤的治疗中已取得公认的良好疗效。本文就伽玛刀治疗颈静脉球瘤的情况进行探讨。

1、资料与方法1.1治疗对象从年10月至年10月，医院第六医学中心神经外科应用伽玛刀治疗颈静脉球瘤者24例，均为开颅手术后残留或复发的患者，经病理证实为颈静脉球瘤。其中男5例，女19例，男女比例1:3.8。发病年龄22～72岁，平均年龄46.8岁。其中左侧15例，右侧9例。临床表现：本组伽玛刀治疗前球麻痹15例（62.5%），听力下降8例33.3%），患侧面瘫2例（8.3%），搏动性耳鸣2例（8.3%）。本组开颅手术颅神经并发症发生率为79.2%（19/24例）。肿瘤情况：肿瘤最大径为10.0～38.0mm，平均22.3mm；肿瘤体积为3.8～19.8cm3，平均8.26cm3。

1.2方法年10月至年6月使用OUR-GDX旋转式伽玛刀进行治疗（17例）。年6月至年12月使用ElektaPerfexion伽玛刀（7例）。所有患者均在局麻下安装LeksellG型立体定位头架，行增强MRI扫描，轴位及冠状位，层厚2mm无间距扫描，经图像传输系统将影像资料导入专用计划系统，应用计划软件进行规划，根据肿瘤大小、生长方向、毗邻解剖关系和肿瘤周边正常组织耐受情况给予照射剂量，治疗完毕患者无不适，1～2天后可出院。初次复查在伽玛刀后6个月，此后每12月复查一次。照射剂量：肿瘤周边剂量12～16Gy，平均14.7Gy；覆盖肿瘤的等剂量曲线为45%～50%，平均48.7%，靶点数3～15个，平均6.4个靶点。周边剂量覆盖率平均为97.8%（97%～%）。

2、结果伽玛刀后影像随访采用MRI平扫及增强扫描检查。本组复查的最短时间为24个月，最长时间为个月，平均96个月。影像学评估标准：肿瘤近全消失：体积缩小90%；肿瘤缩小：体积缩小在25%～90%；肿瘤稳定：体积缩小25%；肿瘤增大：肿瘤体积25%。根据放疗肿瘤学组（RadiationTherapyOncologyGroup,RTOG）的*性标准评估*副作用。

在最后一次随访时，死亡2例（8.3%），健在22例。死亡患者伽玛刀术后月和月分别死于心脏病和糖尿病并发症。Karnofsky功能状态评分在70～分，平均90分。伽玛刀后5年和10年的实际总生存率分别为%和90.9%。本组随访影像显示伽玛刀后肿瘤基本消失的2例（8.3%），肿瘤体积缩小的13例（54.2%），体积较伽玛刀前无明显改变的8例（33.3%），体积增大的1例（4.2%），肿瘤总控制率95.8%（23/24）（图1、图2）。一例患者（4.2%）后75个月因肿瘤复发行再次开颅手术。从临床症状上看，7例（29.2%）治疗后症状明显好转或消失，15例（54.2%）同治疗前，2例（8.3%）加重，出现在伽玛刀后半年到一年。一例出现面瘫（RTOG2级），一例出现声音嘶哑、饮水呛咳等舌咽神经受损症状（RTOG2级）。

图1金XX，男，51岁，患者因声音嘶哑发现左侧颈静脉孔区占位，于年6月3日行手术切除，术后病理证实为颈静脉球瘤，术后出现饮水呛咳，左侧听力下降，于年9月8日行伽玛刀治疗（A、C），周边剂量14Gy，50%等剂量曲线，治疗后声音嘶哑、饮水呛咳明显好转。年12月12日复查头颅核磁(B、D)示肿瘤明显缩小。

图2刘xx，女，52岁，因右侧面瘫，耳聋，右侧舌肌萎缩，发现右侧颈静脉孔区巨大占位，于年4月9日行开颅手术，术后病理为颈静脉球瘤。未常规复查。年11月8日因发现肿瘤复发，患者拒绝行开颅手术，行伽玛刀治疗（A、C），周边剂量14Gy，45%等剂量曲线。治疗后未出现新的颅神经损伤症状，年11月24日复查示肿瘤缩小（B、D）。

3、讨论颈静脉孔区肿瘤全切比较困难[3]。其中颈静脉球瘤治疗十分复杂且富有挑战性，常需要扩大切除以及术后高剂量的放射治疗。颈静脉球瘤的最佳治疗方法仍有争议，对较大肿瘤一般认为最佳治疗方案为在保留神经功能的前提下，最大程度的次全切除[4]。颈静脉球瘤对射线敏感，放射治疗的目的为控制肿瘤生长。伽玛刀利用头架对肿瘤靶区进行高精度的剂量输送，肿瘤周边剂量锐减，放射损伤低，颅神经受损几率低。多为单次治疗，对较大的肿瘤可进行分次治疗。伽玛刀目前越来越成为中小型颈静脉球瘤首选治疗方法，以及为术后残留或复发的肿瘤重要的挽救性治疗方法。[5]

颅底手术和立体定向放射外科的进步，改善了使用这些治疗方案的结果。GottfriedON等[6]总结并比较了这两种疗法的疗效和并发症，8个放射外科研究（例）和7个开颅手术研究（例）平均随访时间分别为49.2和39.4个月。手术控制率为92.1%，初次手术全切除率88.2%。22%～59%的患者术后出现新发颅神经损伤，术后脑脊液漏发生率为8.3%，复发率为3.1%，死亡率为1.3%。在接受放射外科治疗的患者中，36.5%的患者肿瘤缩小，而61.3%的患者肿瘤大小没有变化，39%的患者症状改善。颅神经并发症发生率为8.5%，尽管在%接受放射外科治疗的患者中存在残留肿瘤，但复发率仅为2.1%，并且没有死亡病例。作者认为这些治疗后很少发生死亡和复发，因此这两种治疗都被认为是安全和有效的。尽管手术与更高的颅神经损伤发生率相关，但它可以立即完全消除肿瘤。虽然晚期复发（10～20年后）的发生率尚不清楚，但放射外科的结果是非常有希望。本组选择的24例病例均为开颅手术病例，手术后颅神经并发症发生率为79.2%（19/24例），仍非常高。本组伽玛刀后颅神经并发症2例（8.3%），出现在伽玛刀后半年到一年。一例出现面瘫（RTOG2级），一例出现声音嘶哑、饮水呛咳等舌咽神经受损症状（RTOG2级）。

IbrahimR等[7]回顾性分析了年3月至年12月间接受立体定向放射外科治疗的颈静脉球瘤患者的临床和影像学资料。共75名患者有76个肿瘤。3例肿瘤分2期治疗。47例（63%）采用的伽玛刀治疗。治疗时的中位年龄为55岁。肿瘤体积中位数为7cm3，肿瘤边缘放射剂量中位数为18Gy（12～25Gy）。影像随访的中位时间为51.5个月（12～个月），临床随访的中位时间为38.5个月（6～个月）。肿瘤总控制率为93.4%，颅神经损伤发病率低。15例（20%）病情改善。48例（64%）的临床过程平稳，无症状进展。12例（16%）出现新症状或已有症状恶化。Kaplan-Meier精算肿瘤控制率在5年时为92.2%，在10年时为86.3%。PatelNS等[8]报道了85例颈静脉球瘤的伽玛刀治疗情况，中位随访时间66个月（7～个月），5年肿瘤无进展生存期为98%。有3例伽玛刀后10年以上肿瘤进展。伽玛刀后5年，10年及15年无影像学进展的生存率分别为98%,94%和74%。本组24例平均随访96个月（24～个月）。伽玛刀后整个组5年和10年的实际总生存率分别为%和90.9%。随访影像显示肿瘤总控制率95.8%（23/24）。7例（29.2%）治疗后症状明显好转或消失，15例（54.2%）同治疗前，2例（8.3%）加重。一例患者治疗后75个月因肿瘤复发行再次开颅手术。

关于立体定向放射外科治疗颈静脉球瘤结局的临床数据很少，主要限于单一的机构分析，肿瘤体积和随访时间差异很大。SheehanJP等[9]对北美伽玛刀协会下的8个伽玛刀中心回顾性总结了颈静脉球瘤的治疗结果。共例患者，51例伽玛刀前曾行手术切除，6例曾行分割放疗。40例患者在伽玛刀治疗时有搏动性耳鸣。肿瘤边缘的中位剂量为15Gy。随访时间中位数为50.5个月。93%的患者实现了肿瘤的全面控制，治疗后5年肿瘤控制率为88%。49%的患者搏动性耳鸣改善。发现新的颅神经功能障碍的比例为15%；在11%的患者中观察到先前存在的颅神经功能障碍的改善。SahyouniR等[10]对至年间的15个立体定向放射外科治疗颈静脉球瘤的研究进行了Meta分析，共例患者。放射设备方面伽玛刀应用的最多，有8个研究。平均周边剂量13.2～20Gy，中位随访27.4～个月，肿瘤控制率95.4%（CI:93.6%～97.2%）。该荟萃分析对文献中可用数据进行了深入分析，作者认为颈静脉球瘤的立体定向放射外科肿瘤控制率高，未来研究应包括放射治疗前肿瘤生长的数据以及足够长的随访时间，以确定真正的肿瘤控制。

在发表的伽玛刀治疗颈静脉球瘤的文献中，尚未有治疗相关的死亡病例报道。颅神经损伤非常低，而且多数为一过性的损伤。一般认为，后组颅神经可耐受25Gy的放射剂量，但较低剂量也可能会出现短暂的放射导致的神经损伤。[11]近来在立体定向放射外科方面取得了巨大进步，在认识到多学科治疗的优点的同时，可将立体定向放射外科作为中小型颈静脉球瘤患者的一线非侵袭性治疗和大型颈静脉球瘤开颅手术后残留或复发肿瘤的重要的挽救性治疗。伽玛刀治疗安全有效，可长期控制肿瘤。